Pankreaskarzinom: S3-Leitlinie der DGVS
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGVS (2024) definiert den aktuellen Standard für die Diagnostik und Therapie des exokrinen Pankreaskarzinoms. Das duktale Adenokarzinom macht über 95 Prozent der bösartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse aus.
Aufgrund einer oft späten Diagnosestellung und frühen Metastasierung ist die Prognose der Erkrankung meist ungünstig. Die chirurgische Resektion stellt die einzige potenziell kurative Behandlungsoption dar.
Die aktualisierte Leitlinie legt besondere Schwerpunkte auf die Identifikation von Risikogruppen, strukturierte Screening-Programme sowie multimodale Therapiekonzepte. Zudem wird die frühzeitige Integration supportiver und palliativer Maßnahmen betont.
Empfehlungen
Die S3-Leitlinie der DGVS formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Pankreaskarzinoms:
Risikofaktoren und Screening
Laut Leitlinie wird ein allgemeines Screening für die asymptomatische Normalbevölkerung nicht empfohlen (Expertenkonsens). Für Hochrisikogruppen wird hingegen eine strukturierte Surveillance mittels MRT/MRCP und/oder Endosonographie angeraten.
Zu diesen Hochrisikogruppen zählen laut Leitlinie:
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Personen mit familiärem Pankreaskarzinom
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Träger spezifischer Keimbahnmutationen (z. B. BRCA1/2, CDKN2A, STK11)
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Personen mit hereditärer chronischer Pankreatitis
Diagnostik
Bei neu aufgetretenem schmerzlosem Ikterus oder unklaren Oberbauchschmerzen wird eine zügige Abklärung empfohlen (Empfehlungsgrad B). Zur Primärdiagnostik und Beurteilung der Resektabilität sind die Multidetektor-CT und die Endosonographie die Verfahren der Wahl (Empfehlungsgrad A).
Eine bioptische Diagnosesicherung ist vor Beginn einer palliativen Systemtherapie obligat. Bei primär resektablen Tumoren sollte jedoch primär die Resektion ohne vorherige Biopsie angestrebt werden.
Chirurgische Therapie
Die Operation sollte in Zentren mit einer Mindestfallzahl von 20 Pankreasresektionen pro Jahr erfolgen (Empfehlungsgrad B). Ziel ist stets die Resektion im Gesunden (R0) (Empfehlungsgrad A). Es wird eine standardisierte Lymphadenektomie mit Entfernung von mindestens 12 regionären Lymphknoten empfohlen.
Die anatomische Resektabilität wird anhand der Gefäßbeteiligung in der Bildgebung klassifiziert:
| Resektabilität | Arterieller Tumorkontakt | Venöser Tumorkontakt |
|---|---|---|
| Resektabel | Kein Kontakt zu Truncus coeliacus, AMS oder AHC | Kein Kontakt oder ≤ 180° ohne Konturirregularität |
| Grenzwertig resektabel | Kontakt ≤ 180° (AMS/TC) oder AHC-Kontakt mit Rekonstruktionsmöglichkeit | Kontakt > 180° oder ≤ 180° mit Irregularität/Thrombose, aber rekonstruierbar |
| Nicht resektabel | Kontakt > 180° (AMS/TC) oder Aorta-Beteiligung | Nicht rekonstruierbare Venenbeteiligung oder Verschluss |
Neoadjuvante und adjuvante Therapie
Nach einer R0-Resektion wird eine adjuvante Chemotherapie über 6 Monate empfohlen (Empfehlungsgrad A). Bei einem ECOG-Status von 0 bis 1 soll hierfür mFOLFIRINOX eingesetzt werden.
Bei grenzwertig resektablen (borderline) oder lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B). Hierbei kommen Regime wie FOLFIRINOX oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel zum Einsatz.
Palliative Systemtherapie
In der Erstlinientherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms werden bei gutem Allgemeinzustand (ECOG 0 bis 1) Kombinationsregime empfohlen (Empfehlungsgrad A). Hierzu zählen FOLFIRINOX, NALIRIFOX oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel.
Bei reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 2) wird eine Monotherapie mit Gemcitabin präferiert. Bei Vorliegen einer BRCA1/2-Keimbahnmutation sollte eine platinbasierte Erstlinientherapie erfolgen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Ein ECOG-Status ≥ 2 stellt eine relative Kontraindikation für die chirurgische Resektion dar.
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Bei nachgewiesenen Fernmetastasen (inklusive Peritonealkarzinose oder distanter Lymphknoten) soll keine primäre Tumorresektion erfolgen.
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Eine Monotherapie mit 5-Fluorouracil (mit oder ohne Folinsäure) soll nicht als alleinige Erstlinientherapie in der Palliativsituation eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie sollte bei primär resektablen und karzinomverdächtigen Raumforderungen im Pankreas auf eine vorherige bioptische Sicherung verzichtet werden, um eine direkte Resektion nicht zu verzögern. Eine Biopsie wird nur dann empfohlen, wenn differenzialdiagnostische Zweifel bestehen, die das therapeutische Vorgehen ändern würden. Vor Beginn einer palliativen Systemtherapie ist eine histologische Sicherung hingegen zwingend erforderlich.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt kein Screening für die Normalbevölkerung. Es wird lediglich Hochrisikogruppen, wie Personen mit familiärem Pankreaskarzinom oder spezifischen genetischen Syndromen, eine strukturierte Überwachung angeboten.
Zur Primärdiagnostik und Ausbreitungsdiagnostik werden laut Leitlinie die Multidetektor-CT (als Dünnschicht-CT) und die Endosonographie empfohlen. Ein MRT der Leber kann ergänzend zur Detektion von Metastasen eingesetzt werden.
Es wird eine adjuvante Chemotherapie über einen Zeitraum von 6 Monaten empfohlen. Der Beginn sollte idealerweise innerhalb von 12 Wochen nach der Operation erfolgen.
Bei Patienten mit einem ECOG-Status von 0 bis 1 empfiehlt die Leitlinie Kombinationschemotherapien. Hierzu gehören FOLFIRINOX, NALIRIFOX oder die Kombination aus Gemcitabin und nab-Paclitaxel.
Gemäß der Leitlinie sollen im Rahmen der standardisierten Lymphadenektomie mindestens 12 regionäre Lymphknoten entfernt und pathologisch untersucht werden.
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Quelle: DGVS: Pankreaskarzinom (DGVS, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.