Colitis ulcerosa: S3-Leitlinie 2025 (AWMF/DGVS)
📋Auf einen Blick
- •Die Einteilung der Colitis ulcerosa erfolgt endoskopisch nach der Montreal-Klassifikation in Proktitis, Linksseitencolitis und ausgedehnte Colitis.
- •Mukosaheilung ist das primäre Therapieziel und sollte 6-12 Monate nach Therapiebeginn endoskopisch kontrolliert werden.
- •Die Darmsonographie wird zur Erfassung von Krankheitsaktivität, Ausdehnung und Komplikationen bei Erstdiagnose und im Schub empfohlen.
- •Kortikosteroide dürfen nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.
- •Bei steroidrefraktären Verläufen stehen Biologika (IL-23, TNF-alpha, Integrin-Inhibitoren) und Small Molecules (JAK-Inhibitoren, S1PR-Modulatoren) zur Verfügung.
Hintergrund
Die Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung mit weltweit steigender Inzidenz. In Deutschland sind bis zu 300.000 Patient*innen betroffen. Die aktualisierte S3-Leitlinie (Version 7.0, 2025) bietet umfassende Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Karzinomüberwachung.
Klassifikation
Eine Klassifikation bezüglich der Ausdehnung der Erkrankung soll erfolgen, da sie über die Therapieform und den Beginn der Karzinomüberwachung entscheidet.
| Einteilung | Ausdehnung | Beschreibung |
|---|---|---|
| E1 | Proktitis | Limitiert auf das Rektum (distal des rektosigmoidalen Übergangs) |
| E2 | Linksseitencolitis | Befall bis zur linken Flexur |
| E3 | Ausgedehnte Colitis | Ausdehnung über die linke Flexur hinaus bis hin zur Pancolitis |
Das gleichzeitige Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) soll dokumentiert werden, da dies das Risiko für ein kolorektales Karzinom deutlich erhöht.
Diagnostik
Die Diagnose soll auf einer Kombination von Anamnese, Klinik, Labor, Sonographie, Endoskopie und Histologie beruhen.
- Labor: Blutbild, CRP, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter.
- Stuhldiagnostik: Fäkale Neutrophilenmarker (z.B. Calprotectin) sollten zur Verlaufskontrolle und Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom genutzt werden. Bei Erstdiagnostik und schweren Schüben sollte eine mikrobiologische Diagnostik (inkl. Clostridioides difficile und CMV) erfolgen.
- Endoskopie: Bei Verdacht sollte eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien erfolgen.
- Sonographie: Die Darmsonographie sollte bei Erstdiagnose und im schweren Schub zur Erfassung von Aktivität, Ausdehnung und Komplikationen eingesetzt werden.
Therapieziele
- Mukosaheilung: Ist mit einem günstigen Verlauf assoziiert und sollte als Therapieziel angestrebt werden. Eine endoskopische Kontrolle sollte 6-12 Monate nach Therapiebeginn erfolgen.
- Histologische Heilung: Kann als langfristiges Therapieziel angestrebt werden.
Medikamentöse Therapie
Kortikosteroide sollen zur Remissionserhaltung nicht eingesetzt werden.
Bei mittelschwerer bis schwerer Krankheitsaktivität, die unzureichend auf systemische Steroide anspricht (steroidrefraktär) oder bei Steroidabhängigkeit, sollten folgende Substanzklassen eingesetzt werden:
| Wirkstoffklasse | Beispiele | Indikation |
|---|---|---|
| IL-23-Antikörper | Guselkumab, Mirikizumab, Risankizumab | Steroidrefraktäre/abhängige CU |
| JAK-Inhibitoren | Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib | Steroidrefraktäre/abhängige CU |
| S1PR-Modulatoren | Etrasimod, Ozanimod | Steroidrefraktäre/abhängige CU |
| TNF-α-Antikörper | Adalimumab, Golimumab, Infliximab | Steroidrefraktäre/abhängige CU |
| Integrin-Inhibitoren | Vedolizumab | Steroidrefraktäre/abhängige CU |
| IL-12/23-Antikörper | Ustekinumab | Steroidrefraktäre/abhängige CU |
| Calcineurininhibitoren | Ciclosporin, Tacrolimus | Steroidrefraktäre CU |
Hinweis: EBV-seronegative erwachsene Patientinnen sollten nicht mit Thiopurinen behandelt werden.*
Karzinomüberwachung
Die Überwachungsstrategie sollte risikoadaptiert erfolgen. Als Verfahren der Wahl sollte die Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien oder eine hochauflösende Weißlicht-Endoskopie (HDWLE) durchgeführt werden.
| Risikogruppe | Kriterien | Intervall |
|---|---|---|
| Hohes Risiko | PSC, Stenose, IEN in den letzten 5 Jahren, ausgedehnte Colitis mit ausgeprägter Entzündung, erstgradige Verwandte mit KRK < 50 J. | Jährlich |
| Intermediäres Risiko | Colitis mit milder/mäßiger Entzündung, viele Pseudopolypen, erstgradige Verwandte mit KRK ≥ 50 J. | Alle 2-3 Jahre |
| Niedriges Risiko | Keine der genannten Faktoren | Alle 4 Jahre |
| Proktitis | Begrenzt auf das Rektum | Alle 5 Jahre |
Da das Vorliegen einer Kolonstenose bei Colitis ulcerosa malignitätsverdächtig ist, sollte eine ausgiebige Biopsieentnahme (mindestens 10 Biopsien) und eine bildgebende Diagnostik erfolgen.
Besondere klinische Situationen
- Infektionen: Eine Clostridioides difficile-Infektion sollte mit Fidaxomicin behandelt werden.
- Eisenmangel: Bei aktiver Colitis ulcerosa ist die intravenöse Eisengabe zur Substitution zu bevorzugen.
- Schwangerschaft: Akute Schübe sollten ohne Verzögerung therapiert werden. Sichere Substanzen sind TNF-α-Antikörper, Ciclosporin, Ustekinumab, Vedolizumab und Steroide.
- Fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT): Soll derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien durchgeführt werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die Darmsonographie als nicht-invasives Tool zur Verlaufskontrolle: Veränderungen der Darmwanddicke können bei schwerer akuter Colitis bereits 24-48 Stunden nach Therapieinduktion nachgewiesen werden. Bestimmen Sie zudem vor Einleitung einer Thiopurin-Therapie den EBV-Status, da EBV-seronegative Erwachsene keine Thiopurine erhalten sollten.