Nichtinvasive Beatmung (NIV) bei CHRI: DGP S3-Leitlinie
Hintergrund
Die DGP S3-Leitlinie (2024) behandelt die Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz (CHRI) mittels nichtinvasiver Beatmung (NIV). Sie ersetzt die vorherige S2k-Leitlinie aus dem Jahr 2017 und trennt nun die invasive von der nichtinvasiven Beatmung aufgrund der gestiegenen wissenschaftlichen Evidenz.
Eine CHRI entsteht durch eine ventilatorische Insuffizienz (Atempumpeninsuffizienz), die zu einer Störung der Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe führt. Hauptursachen sind die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), das Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS), thorako-restriktive Erkrankungen (TRE) und neuromuskuläre Erkrankungen (NME).
Ziel der NIV-Therapie ist die Erreichung einer Normokapnie unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und der Therapieakzeptanz. Dies resultiert laut Leitlinie in einem verbesserten Überleben und einer gesteigerten Lebensqualität für die Betroffenen.
Empfehlungen
Diagnostik der CHRI
Der Goldstandard zur Diagnostik der chronisch hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz (CHRI) ist die blutgasanalytische Bestimmung des arteriellen PCO2. Bei ausreichender Kreislaufperfusion kann die Bestimmung auch kapillär aus dem hyperämisierten Ohrläppchen erfolgen.
Für das nächtliche Monitoring bietet die kontinuierliche transkutane PCO2-Registrierung (PtcCO2) laut Leitlinie entscheidende Vorteile. Die endtidale CO2-Messung wird aufgrund möglicher Unterschätzung des tatsächlichen PaCO2 bei Leckagen als problematisch eingestuft.
Indikation und Therapieziele
Das oberste Therapieziel der nichtinvasiven Beatmung (NIV) ist die Normalisierung des PaCO2 unter Berücksichtigung der Therapieakzeptanz. Für die Einleitung einer NIV-Therapie bei COPD gelten folgende Kriterien (mindestens eines muss erfüllt sein):
-
Chronische Tageshyperkapnie mit PaCO2 > 52 mmHg
-
Nächtliche Hyperkapnie (PCO2 > 55 mmHg) oder milde Tageshyperkapnie (> 45 mmHg) mit nächtlichem Anstieg um mindestens 10 mmHg
-
Persistierende Hyperkapnie (PaCO2 > 53 mmHg) mindestens 14 Tage nach Beendigung einer Akutbeatmung
-
Zustand nach prolongiertem Weaning zur Vermeidung einer Hyperkapnie
Spezifische Grunderkrankungen
COPD: Es wird empfohlen, die NIV-Einstellung so zu titrieren, dass der PaCO2-Wert auf unter 48 mmHg oder um mindestens 20 % im Vergleich zum Ausgangswert gesenkt wird (Empfehlungsgrad B). Die besten Effekte werden unter einer High-intensity-NIV mit inspiratorischen Drücken von 20 bis 40 mbar erzielt.
Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS): Die primäre Therapieeinleitung sieht eine CPAP-Therapie vor. Die Leitlinie teilt das Risiko für eine Hypoventilation bei Adipositas (BMI > 30 kg/m2) in vier Klassen ein:
| Risikoklasse | Diagnose | Schlafdiagnose | CO2-Beurteilung |
|---|---|---|---|
| I | OSA | keine Hyperkapnie | HCO3 < 27 mmol/l |
| II | Obesitasbedingte Hypoventilation im Schlaf | passagere nächtliche Hyperkapnie | HCO3 ≥ 27 mmol/l |
| III | OHS | Tages-PaCO2 ≥ 45 mmHg | - |
| IV | OHS mit Komorbiditäten | Tages-PaCO2 ≥ 45 mmHg | kardiometabolische Komorbiditäten |
Ein Wechsel von CPAP auf NIV soll laut Leitlinie erfolgen bei:
-
Persistierenden schlafbezogenen Atmungsstörungen unter CPAP
-
Langfristig nächtlichem SpO2 < 80 %
-
PtcCO2-Anstieg um mindestens 10 mmHg im REM-Schlaf
-
Persistierendem Tages-PaCO2 von mindestens 48 mmHg
Neuromuskuläre Erkrankungen (NME): Eine Basisdiagnostik sollte alle 3 bis 12 Monate erfolgen. Bei einer Vitalkapazität (FVC) < 70 % oder einem maximalen inspiratorischen Mundverschlussdruck (MIP) < 60 cmH2O ist eine weiterführende schlafmedizinische Diagnostik indiziert.
Sekretmanagement
Ein konsequent durchgeführtes Sekretmanagement ist bei NME mit eingeschränktem Hustenstoß obligat. Bei einem Hustenspitzenstoß unter 270 l/min sollten assistierte Hustentechniken oder mechanische Insufflatoren/Exsufflatoren (MI-E) eingesetzt werden.
Monitoring und Follow-up
Eine bereits eingeleitete NIV-Therapie muss in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Die Erstkontrolle nach Einleitung sollte in einem Zeitraum von 4 bis 8 Wochen erfolgen.
Bei klinischer Stabilität kann das Kontrollintervall im weiteren Verlauf auf 6 bis 12 Monate ausgeweitet werden. Es besteht laut Leitlinie keine klare Evidenz für die Präferenz von stationären gegenüber ambulanten Kontrollen, sodass ambulante Kontrollen bei medizinischer Vertretbarkeit durchgeführt werden können.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen für die Anwendung der NIV bei Patienten mit Querschnittlähmung:
-
Erhöhte Aspirationsgefahr
-
Sekretverhalte, die mit nichtinvasiven Mitteln nicht beherrscht werden können
-
Dekubitalgeschwüre im Bereich der Maskenflächen
-
Wiederholte frustrane Versuche der suffizienten Etablierung einer NIV in der Vorgeschichte
Zudem wird explizit davor gewarnt, eine Monotherapie mit Sauerstoff bei Patienten mit Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) oder thorako-restriktiven Erkrankungen (TRE) durchzuführen. Hierdurch besteht die Gefahr einer Aggravierung der Hyperkapnie.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist, dass eine normale Sauerstoffsättigung unter Raumluftbedingungen eine Hypoventilation nicht ausschließt. Zur zuverlässigen Überprüfung der Beatmungseffektivität wird daher die Bestimmung des PCO2 empfohlen, da die alleinige Pulsoxymetrie oder endtidale CO2-Messung den tatsächlichen PaCO2 unterschätzen kann. Zudem wird betont, dass eine alleinige Sauerstofftherapie bei chronisch hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz kontraindiziert ist, da sie die Hyperkapnie aggravieren kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine erstmalige Kontrolle nach Einleitung der NIV-Therapie nach 4 bis 8 Wochen empfohlen. Bei klinischer Stabilität können die weiteren Intervalle auf 6 bis 12 Monate ausgeweitet werden.
Es wird empfohlen, die NIV-Einstellung so zu titrieren, dass der PaCO2-Wert auf unter 48 mmHg gesenkt wird. Alternativ sollte eine Reduktion um mindestens 20 % im Vergleich zum Ausgangswert vor Therapieeinleitung erreicht werden.
Die Leitlinie hält fest, dass ambulante Einleitungen und Kontrollen durchgeführt werden können, sofern dies medizinisch vertretbar ist. Dies sollte idealerweise in Anbindung an ein spezialisiertes Beatmungszentrum erfolgen.
Bei einem Hustenspitzenstoß (Peak Cough Flow) von unter 270 l/min wird der Einsatz von assistierten Hustentechniken oder mechanischen Hustenassistenten empfohlen. Bei Werten unter 160 l/min ist eine regelmäßige apparative Unterstützung zwingend angeraten.
Bei Patienten mit Obesitas-Hypoventilationssyndrom sieht der Behandlungsalgorithmus primär die Einleitung einer CPAP-Therapie vor. Ein Wechsel auf eine NIV wird erst bei unzureichender Kontrolle der Hyperkapnie oder persistierenden Entsättigungen empfohlen.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: DGP S3-Leitlinie: Nichtinvasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz (Version V1.3) (DGP, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.