Prolongiertes Weaning: DGP S2k-Leitlinie
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) definiert das prolongierte Weaning als einen Entwöhnungsprozess, der erst nach mindestens drei erfolglosen Spontanatemversuchen (SBT) oder nach über sieben Tagen Beatmung nach dem ersten erfolglosen SBT gelingt. Etwa 20 Prozent der beatmeten Intensivpatienten sind von einer solchen verlängerten Entwöhnungsphase betroffen.
Als pathophysiologische Ursachen für ein Weaning-Versagen nennt die Leitlinie vor allem eine Überlastung der Atempumpe. Häufige Faktoren sind die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP), die Critical-Illness-Myopathie (CIM) sowie die Ventilator-induzierte Zwerchfelldysfunktion (VIDD). Auch kardiopulmonale Wechselwirkungen, wie ein Weaning-induziertes Lungenödem, spielen eine wesentliche Rolle.
Die Leitlinie teilt Patienten im prolongierten Weaning in spezifische Unterkategorien ein, um den weiteren Behandlungsbedarf und die Autonomie der Patienten abzubilden. Es wird betont, dass die Behandlung idealerweise in spezialisierten Weaning-Zentren erfolgen sollte.
| Kategorie | Definition | Beatmungsstatus nach Abschluss |
|---|---|---|
| 3a I | Erfolgreiches Weaning ohne Langzeit-NIV | Ohne außerklinische Beatmung |
| 3a II | Erfolgreiches Weaning ohne Dekanülierung | Ohne außerklinische Beatmung, aber tracheotomiert |
| 3b I | Erfolgreiches Weaning mit Langzeit-NIV | NIV ohne zusätzlichen Pflegebedarf |
| 3b II | Erfolgreiches Weaning mit Langzeit-NIV | NIV mit zusätzlichem Pflegebedarf |
| 3c I | Erfolgloses Weaning | Invasive außerklinische Beatmung |
Empfehlungen
Diagnostik und Weaning-Bereitschaft
Laut Leitlinie wird eine tägliche Überprüfung der Weaning-Bereitschaft anhand klinischer und objektiver Kriterien empfohlen. Hierzu zählen hämodynamische Stabilität, adäquate Oxygenierung und eine ausreichende mentale Funktion.
Es wird empfohlen, ein Weaning-Protokoll in Kombination mit einem Sedierungsprotokoll anzuwenden. Dabei ist eine zielorientierte Sedierung mit einem Ziel-RASS von 0 bis -1 anzustreben.
Spontanatemversuch (SBT)
Bei vorhandener Weaning-Bereitschaft empfiehlt die Leitlinie die frühzeitige Durchführung eines Spontanatemversuchs. Die ersten 30 Minuten sind dabei entscheidend für den Erfolg oder das Scheitern des Versuchs.
Zur Beurteilung der muskulären Erschöpfung wird die Messung des Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) am Ende des SBT empfohlen. Ein RSBI unter 105/min/l gilt als Prädiktor für eine erfolgreiche Extubation.
Weaning-Strategien und Beatmungsmodi
Für den eigentlichen Weaning-Prozess nennt die Leitlinie verschiedene etablierte Strategien:
-
Graduelle Reduktion der Druckunterstützung (z. B. im PSV-Modus)
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Intermittierende assistierte oder nichtassistierte Spontanatemphasen
-
Vermeidung einer dauerhaften, vollentlastenden Beatmung zur Prävention einer Zwerchfellatrophie
Von der Verwendung des SIMV-Modus (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) im prolongierten Weaning wird abgeraten. Dies begründet die Leitlinie mit einer inakzeptabel hohen Atemarbeit für den Patienten.
Extubation und Tracheotomie
Vor einer geplanten Extubation wird die Durchführung eines Cuff-Leak-Tests empfohlen, um das Risiko eines Postextubations-Stridors abzuschätzen. Bei einem pathologischen Ausfall sollte die prophylaktische Gabe von Steroiden spätestens vier Stunden vor der Extubation erwogen werden.
Hinsichtlich der Tracheotomie gibt die Leitlinie keinen pauschalen optimalen Zeitpunkt vor. Es wird jedoch empfohlen, nach vier bis sieben Tagen invasiver Beatmung kritisch zu prüfen, ob eine prolongierte Beatmung wahrscheinlich ist und eine Tracheotomie indiziert sein könnte.
Post-Extubations-Phase und NIV
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung (NIV) unmittelbar nach Beendigung der invasiven Beatmung bei bestimmten Risikogruppen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz.
Zudem wird ein tägliches, intensives Sekretmanagement gefordert. Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sollte vor der Extubation der Peak Expiratory Flow gemessen werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen für bestimmte Verfahren im Rahmen des Weanings:
Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT)
Ein schwieriger Atemweg stellt laut Leitlinie eine Kontraindikation für die Anlage einer perkutanen dilatativen Tracheotomie dar. In diesen Fällen ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert.
Nichtinvasive Beatmung (NIV)
Für den Einsatz der NIV in der Postextubations-Phase gelten folgende absolute Kontraindikationen:
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Fehlende Spontanatmung oder Schnappatmung
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Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
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Gastrointestinale Blutung oder Ileus
-
Aspirationsrisiko bei bestehender Dysphagie
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im Weaning-Prozess ist die Verwendung des SIMV-Modus, vor dem die Leitlinie ausdrücklich warnt, da er zu einer Überlastung der Atemmuskulatur führen kann. Zudem wird betont, dass eine zu tiefe Sedierung die Beatmungsdauer unnötig verlängert. Es wird daher empfohlen, konsequent eine zielorientierte Sedierung mit einem RASS von 0 bis -1 anzustreben und tägliche Aufwachversuche in den klinischen Ablauf zu integrieren.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie gibt an, dass bereits die ersten 30 Minuten über Erfolg oder Scheitern eines Spontanatemversuchs entscheiden. Ein 30-minütiger SBT hat demnach den gleichen prädiktiven Wert für eine erfolgreiche Extubation wie ein 120-minütiger Versuch.
Es wird die druckunterstützte Beatmung (PSV) mit gradueller Reduktion oder der Wechsel mit intermittierenden Spontanatemphasen empfohlen. Der SIMV-Modus soll laut Leitlinie aufgrund der hohen Atemarbeit nicht zum Einsatz kommen.
Die Leitlinie legt keinen starren Zeitpunkt fest, empfiehlt aber, nach vier bis sieben Tagen invasiver Beatmung die Wahrscheinlichkeit einer Langzeitbeatmung zu prüfen. Ist ein prolongiertes Weaning absehbar, sollte die Anlage eines Tracheostomas frühzeitig erwogen werden.
Fällt der Cuff-Leak-Test vor der Extubation pathologisch aus, weist dies auf ein hohes Risiko für einen Postextubations-Stridor hin. In diesem Fall wird die prophylaktische Gabe von Steroiden spätestens vier Stunden vor der geplanten Extubation empfohlen.
Die tägliche Mobilisation wird bei Patienten im prolongierten Weaning ausdrücklich empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Sie dient der Rekonditionierung der Muskulatur und sollte idealerweise täglich für mindestens 20 Minuten nach einem abgestuften Algorithmus erfolgen.
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Quelle: DGP S2k-Leitlinie Prolongiertes Weaning (Version 2.0) (DGP, 2019). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.