Atmung bei Querschnittlähmung: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei kompletter Tetraplegie (AIS A/B) und Ateminsuffizienz wird eine frühe Tracheotomie innerhalb der ersten 10 Tage empfohlen.
- •Ein ineffizienter Hustenstoß (PCF < 270 l/min) erfordert ein konsequentes Sekretmanagement, ggf. mit In-/Exsufflatoren.
- •Bei invasiver Beatmung werden Tidalvolumina von 8-10 ml/kg Idealkörpergewicht angestrebt; eine Hypokapnie wird toleriert, falls Normokapnie zu Dyspnoe führt.
- •Das Weaning erfolgt diskontinuierlich und beginnt meist in liegender Position, um eine Übermüdung des Zwerchfells zu vermeiden.
- •Ein frühzeitiges Screening auf schlafbezogene Atemstörungen ist essenziell, da diese im ersten Jahr bei ca. 60 % der Tetraplegiker auftreten.
Hintergrund
Die Atmung bei Querschnittlähmung wird durch verschiedene pathophysiologische Veränderungen beeinträchtigt. Dazu gehören die verminderte Kraft der Atemmuskulatur, eine veränderte Compliance von Lunge und Thoraxwand, zentrale Atemregulationsstörungen sowie autonome Dysregulationen (wie bronchiale Hyperreagibilität). Zudem führt die veränderte Interaktion zwischen Thorax und Abdomen dazu, dass das Atemzugvolumen im Sitzen oft geringer ist als im Liegen.
Zur Klassifikation der Querschnittlähmung wird die American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS) herangezogen:
| AIS-Grad | Klassifikation | Beschreibung |
|---|---|---|
| A | Komplett | Keine sensible oder motorische Funktion in den sakralen Segmenten S4-S5 erhalten. |
| B | Inkomplett | Sensible, aber keine motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten. |
| C | Inkomplett | Motorische Funktion erhalten, Mehrzahl der Kennmuskeln hat Kraftgrad < 3. |
| D | Inkomplett | Motorische Funktion erhalten, Mehrheit der Kennmuskeln hat Kraftgrad ≥ 3. |
| E | Normal | Sensible und motorische Funktion ist normal. |
Husten- und Sekretmanagement
Ein ineffizientes Abhusten erhöht das Risiko für Atelektasen und Pneumonien. Die Messung des maximalen Hustenstoßes (Peak Cough Flow, PCF) ist essenziell. Die Leitlinie spricht eine starke Empfehlung aus, die maximale inspiratorische Kapazität und den Hustenstoß bei Risikopatienten routinemäßig zu messen.
| PCF-Wert | Klinische Bedeutung | Intervention |
|---|---|---|
| > 270 l/min | Effizientes Abhusten | Beobachtung und Schulung |
| < 270 l/min | Ineffizientes Abhusten | Assistiertes Husten erwägen |
| < 160 l/min | Abhusten kaum möglich | Maschinelle Abhusthilfen (In-/Exsufflator) indiziert |
Akute respiratorische Insuffizienz und Tracheotomie
Bei ateminsuffizienten Patienten soll die Indikation zur Tracheotomie individuell, aber frühzeitig gestellt werden, um die querschnittspezifische Rehabilitation zügig zu beginnen (Starke Empfehlung).
Eine Früh-Tracheotomie (< 10 Tage) wird empfohlen bei:
- Motorisch kompletter Tetraplegie (AIS A und B) mit Ateminsuffizienz
- Vitalkapazität (VC) ≤ 500 ml
- Injury Severity Score (ISS) > 32
Invasive Beatmung
Bei der invasiven Beatmung können sowohl druck- als auch volumenkontrollierte Modi eingesetzt werden. Druckkontrollierte Formen bieten biomechanische Vorteile bei der Leckagebeatmung zur Phonation.
| Parameter / Ziel | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| Tidalvolumen | 8-10 ml/kg Idealkörpergewicht (relativ hoch zur Atelektasenprophylaxe) |
| PEEP | 5-6 cmH2O (bei geblockter Kanüle) |
| Oxygenierung | paO2 ≥ 60 mmHg |
| CO2-Ziel | Normokapnie angestrebt, Hypokapnie wird jedoch toleriert, wenn bei Normokapnie Luftnot auftritt |
Phonation: Die Möglichkeit zur Phonation soll frühzeitig geschaffen werden (Starke Empfehlung). Dies gelingt unter invasiver Beatmung häufig durch eine einfache Leckagebeatmung (entblockter Cuff) oder den Einsatz von Sprechventilen.
Weaning (Beatmungsentwöhnung)
Das Weaning bei hoher Querschnittlähmung ist meist prolongiert. Oberstes Ziel ist es, eine Überlastung der noch funktionstüchtigen Atemmuskulatur (insbesondere des Zwerchfells) zwingend zu vermeiden (Starke Empfehlung).
- Startposition: Meist in liegender Position, da hier stabilere Blutdruckverhältnisse und ein höheres Atemzugvolumen vorliegen.
- Ablauf: Diskontinuierliches Weaning (z.B. stündlicher Wechsel zwischen Spontanatmung und maschineller Entlastung am Tag).
- Abbruchkriterien: Abnahme des Atemzugvolumens um > 30 % oder Entwicklung einer vegetativen Symptomatik (Spastik, autonome Dysreflexie).
Schlafbezogene Atemstörungen und NIV
Atemstörungen im Schlaf (wie OSAS oder Hypoventilation) betreffen im ersten Jahr ca. 60 % der Tetraplegiker. Ein frühzeitiges Screening soll durchgeführt werden (Starke Empfehlung). Zur Therapie kommen CPAP oder Bilevel-PAP zum Einsatz, wobei bei Tetraplegikern oft niedrigere Drücke (< 10 cmH2O) ausreichen.
Überleitung und außerklinische Beatmung
Die Überleitung in die Häuslichkeit erfordert spezialisierte Pflegedienste. Ein zweites Beatmungsgerät (Back-up) ist zwingend erforderlich bei:
- Täglicher Beatmungszeit > 16 Stunden
- Unvorhersehbarer vollständiger Abhängigkeit vom Gerät (z.B. durch Spastik, Dysreflexie)
- Beatmung über Zwerchfellstimulation (PNS/DPS)
- Notwendigkeit der Mobilität im Rollstuhl (Zweitgerät am Rollstuhl)
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei beatmeten Tetraplegikern auf Zeichen einer autonomen Dysreflexie (Wechsel von Tachy- zu Bradykardie bei persistierender Hypertonie). Messen Sie bei Risikopatienten routinemäßig den Peak Cough Flow (PCF), um rechtzeitig maschinelle Hustenhilfen einzusetzen.