Außerklinische Beatmung: DGP-Leitlinie
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) aus dem Jahr 2017 behandelt die nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Sie aktualisiert die Vorgängerversion vor dem Hintergrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und versorgungsrelevanter Entwicklungen.
Die maschinelle Beatmung im außerklinischen Setting hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Dabei dominiert die nichtinvasive Beatmung (NIV) über Maskensysteme, während die invasive Beatmung über ein Tracheostoma meist speziellen Indikationen oder einem erfolglosen Weaning vorbehalten bleibt.
Ziel der Leitlinie ist es, evidenz- und konsensbasierte Kriterien für die Indikationsstellung, die technische Ausstattung sowie die strukturelle Organisation der außerklinischen Beatmung zu definieren. Ein besonderer Fokus liegt auf der interdisziplinären Zusammenarbeit und der Qualitätssicherung bei der Überleitung vom stationären in den ambulanten Bereich.
Empfehlungen
Die DGP-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zur Einleitung und Durchführung der außerklinischen Beatmung.
Diagnostik
Laut Leitlinie ist die blutgasanalytische Bestimmung des arteriellen PCO2 der Goldstandard zur Diagnostik einer chronisch ventilatorischen Insuffizienz. Ergänzend wird die kontinuierliche transkutane PCO2-Registrierung (PtcCO2) empfohlen, da diese das nächtliche Monitoring entscheidend verbessert.
Eine normale Sauerstoffsättigung unter Raumluft schließt eine Hypoventilation nicht aus. Daher wird bei milder Tageshyperkapnie eine nächtliche Diagnostik mittels Polygrafie oder Polysomnografie in Kombination mit einer PCO2-Messung empfohlen.
Indikationsstellung nach Grunderkrankung
Die Indikation zur Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Ausmaß der Hyperkapnie. Die Leitlinie definiert hierfür spezifische Grenzwerte:
| Grunderkrankung | Tages-PaCO2 | Nacht-PaCO2 | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| COPD | ≥ 50 mmHg | ≥ 55 mmHg | Oder persistierende Hyperkapnie > 53 mmHg 14 Tage nach Akutbeatmung |
| Thorakal-restriktive Erkrankungen | ≥ 45 mmHg | ≥ 50 mmHg | Oder PtcCO2-Anstieg ≥ 10 mmHg in der Nacht |
| Neuromuskuläre Erkrankungen | ≥ 45 mmHg | ≥ 45 mmHg | Oder rasche FVC-Abnahme > 10 % in 3 Monaten |
| Obesitas-Hypoventilations-Syndrom (OHS) | ≥ 45 mmHg | variabel | Primär CPAP-Versuch, NIV bei Therapieversagen |
Therapie und Technik
Die NIV stellt die primäre Therapieoption dar. Ziel der Beatmung ist die Normalisierung des PaCO2 unter Beatmung und im beatmungsfreien Intervall.
Bei der COPD wird eine ausreichend hohe Beatmungsintensität (High-Intensity-NIV) mit effektiven Beatmungsdrücken empfohlen, um eine maximale PCO2-Reduktion zu erreichen. Die Auswahl des Beatmungszugangs soll individuell unter Berücksichtigung von Leckagen und Patientenkomfort erfolgen, wobei konfektionierte Masken meist ausreichen.
Eine invasive außerklinische Beatmung ist laut Leitlinie indiziert, wenn ein erfolgloses Weaning (Kategorie 3c) vorliegt oder eine NIV bei neuromuskulären Erkrankungen nicht toleriert wird.
| Weaningkategorie | Definition nach Leitlinie |
|---|---|
| 3a | Prolongiertes Weaning mit erfolgreicher Extubation ohne NIV |
| 3b | Prolongiertes Weaning mit erfolgreicher Extubation, aber Notwendigkeit einer NIV |
| 3c | Erfolgloses Weaning (Entlassung mit invasiver Beatmung via Tracheostoma oder Tod) |
Entlassmanagement und Monitoring
Das Überleitmanagement in den außerklinischen Bereich stellt eine besondere Herausforderung dar und soll von einem multiprofessionellen Team organisiert werden. Vor der Entlassung muss die Beatmungssituation stabil und die Finanzierung der Pflege geklärt sein.
Es wird empfohlen, die erste Kontrolluntersuchung innerhalb der ersten 4 bis 8 Wochen nach NIV-Einleitung in einem spezialisierten Beatmungszentrum durchzuführen. Im weiteren Verlauf sind Kontrollen in der Regel ein- bis zweimal jährlich indiziert.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen für bestimmte Verfahren im Rahmen der außerklinischen Beatmung:
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Fehlende Kooperation des Patienten oder fehlende Schutzreflexe mit erhöhter Aspirationsgefahr gelten als Kontraindikationen für eine nichtinvasive Beatmung (NIV).
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Verlegungen der oberen Atemwege sowie Sekretverhalte, die nichtinvasiv nicht beherrschbar sind, sprechen gegen eine NIV.
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Mechanische Insufflatoren-Exsufflatoren (MI-E) zur Hustenunterstützung sind bei COPD mit Emphysemblasen aufgrund der Gefahr eines Pneumothorax kontraindiziert.
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Eine reine Sauerstofftherapie ohne Beatmungsunterstützung wird bei unbehandeltem Obesitas-Hypoventilations-Syndrom (OHS) als kontraindiziert beschrieben, da sie zu einer respiratorischen Azidose führen kann.
💡Praxis-Tipp
Ein normaler Wert der Sauerstoffsättigung (SpO2) unter Raumluftbedingungen schließt eine relevante Hypoventilation nicht aus. Die Leitlinie betont, dass der arterielle PCO2 der entscheidende Parameter zur Beurteilung der Ventilationsqualität ist. Eine alleinige Pulsoxymetrie ist daher ungeeignet, um eine chronische ventilatorische Insuffizienz sicher zu detektieren oder den Erfolg einer Beatmungstherapie abschließend zu beurteilen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist eine außerklinische nichtinvasive Beatmung (NIV) bei COPD indiziert, wenn eine chronische Tageshyperkapnie mit einem PaCO2 von mindestens 50 mmHg vorliegt. Alternativ besteht die Indikation bei einem nächtlichen PaCO2 von mindestens 55 mmHg oder einer persistierenden Hyperkapnie nach einer Akutexazerbation.
Die Ersteinstellung einer außerklinischen Beatmung soll gemäß Leitlinie in einem spezialisierten Zentrum für außerklinische Beatmung erfolgen. Die Indikationsstellung und Auswahl der Beatmungsparameter liegen in der Verantwortung eines Arztes mit entsprechender Beatmungsexpertise.
Es wird empfohlen, die erste klinische und apparative Kontrolle innerhalb von 4 bis 8 Wochen nach der Einleitung durchzuführen. Im langfristigen Verlauf sind laut Leitlinie Kontrolluntersuchungen in der Regel ein- bis zweimal jährlich erforderlich.
Die Kategorie 3c beschreibt ein erfolgloses Weaning nach prolongierter Beatmungsentwöhnung. Dies umfasst Patienten, die dauerhaft auf eine invasive Beatmung über ein Tracheostoma angewiesen sind und so in den außerklinischen Bereich entlassen werden.
Eine zusätzliche Sauerstoffgabe ist indiziert, wenn trotz optimierter Beatmungseinstellung eine persistierende Hypoxämie mit einer Sauerstoffsättigung unter 90 % oder einem PaO2 unter 55 mmHg besteht. Die Leitlinie warnt jedoch davor, Sauerstoff ohne ausreichende Beatmungsunterstützung zu verabreichen, da dies die Hyperkapnie verschlechtern kann.
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Quelle: DGP S2k-Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz - Revision 2017 (DGP, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.