Prolongiertes Weaning: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Prolongiertes Weaning liegt vor bei >3 erfolglosen Spontanatemversuchen (SBT) oder >7 Tagen Beatmung nach dem ersten erfolglosen SBT.
- •Die Leitlinie etabliert eine neue Klassifikation (Kategorien 3a-c), die den Dekanülierungsstatus und die NIV-Pflichtigkeit berücksichtigt.
- •Eine tägliche Überprüfung der Weaning-Bereitschaft und zielorientierte Sedierung (RASS 0 bis -1) sind essenziell.
- •Die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und -Myopathie (CIM) sind häufige Ursachen für ein Weaning-Versagen.
Hintergrund
Die maschinelle Beatmung ist ein zentraler Bestandteil der Intensivmedizin. Etwa 40–50 % der gesamten Beatmungszeit eines Intensivpatienten entfallen auf die Entwöhnung (Weaning). Während das Weaning bei den meisten Patienten unproblematisch verläuft, benötigen ca. 20 % ein prolongiertes Weaning.
Ein prolongiertes Weaning liegt nach internationalem Konsens vor, wenn die Entwöhnung erst nach mindestens drei erfolglosen Spontanatmungsversuchen (SBT) oder nach über sieben Tagen Beatmung nach dem ersten erfolglosen SBT gelingt.
Pathophysiologie des Weaning-Versagens
Das Weaning-Versagen ist meist multifaktoriell bedingt. Ein Missverhältnis zwischen ventilatorischem Bedarf und Eigenvermögen führt meist zu einer hyperkapnischen Insuffizienz.
Häufige Ursachen umfassen:
- Atemmuskulatur: Critical-Illness-Myopathie (CIM), beatmungsinduzierte Zwerchfelldysfunktion (VIDD).
- Nervale Steuerung: Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP), Phrenicusparese.
- Atemwege/Lunge: COPD (Obstruktion und Überblähung), Lungenödem, Fibrose.
- Kardiovaskulär: Herzinsuffizienz (Weaning-induziertes Lungenödem durch veränderte intrathorakale Drücke).
Weaning-Klassifikation
Die Leitlinie unterteilt das prolongierte Weaning (Kategorie 3) in spezifische Untergruppen, um den Dekanülierungsstatus und die NIV-Pflichtigkeit (nicht-invasive Beatmung) abzubilden:
| Kategorie | Subgruppe | Definition |
|---|---|---|
| 3a | Erfolgreiches Weaning ohne Langzeit-NIV | Komplettes Weaning von der invasiven Beatmung. |
| 3aI | Mit Extubation/Dekanülierung. | |
| 3aII | Ohne Dekanülierung (Tracheostoma bleibt). | |
| 3b | Erfolgreiches Weaning mit Langzeit-NIV | Weaning von invasiver Beatmung, aber Fortsetzung einer außerklinischen NIV. |
| 3bI | Ohne zusätzlichen Pflegebedarf. | |
| 3bII | Mit zusätzlichem Pflegebedarf. | |
| 3c | Erfolgloses Weaning | Keine Entwöhnung von der invasiven Beatmung möglich. |
| 3cI | Außerklinische Fortsetzung der invasiven Beatmung via Tracheostoma. | |
| 3cII | Tod des Patienten in der Klinik. |
Kriterien für die Weaning-Bereitschaft
Die tägliche Überprüfung der Entwöhnbarkeit ist essenziell, um die Beatmungszeit zu verkürzen. Folgende Kriterien sollten erfüllt sein:
| Kategorie | Kriterien |
|---|---|
| Klinisch | Ausreichender Hustenstoß, keine exzessive Sekretion, Rückbildung der Grunderkrankung, kein akuter Infekt. |
| Hämodynamik | Stabilität (niedrig dosierte Katecholamine wie Noradrenalin <0,1 µg/kg/min sind keine Kontraindikation). |
| Oxygenierung | SpO2 ≥ 90 % bei FiO2 ≤ 0,4 (bei chronischer Insuffizienz > 85 %), PaO2/FiO2 > 150 mmHg, adäquater PEEP. |
| Pulmonale Funktion | Atemfrequenz ≤ 35/min, Tidalvolumen > 5 ml/kg, RSBI < 105, keine signifikante respiratorische Azidose. |
| Mentaler Status | Keine Sedierung oder adäquate Funktion unter Sedierung (RASS 0 bis -1). |
Sedierung und Spontanatemversuch (SBT)
Eine zu tiefe Sedierung verlängert die Beatmungsdauer unnötig. Die Leitlinie empfiehlt:
- Zielorientierte Sedierung: Streben Sie einen wachen, kooperativen Patienten an (Ziel-RASS 0 bis -1).
- Tägliches Screening: Kombination aus Weaning- und Sedierungsprotokoll.
- Spontanatemversuch (SBT): Bei erfüllten Kriterien täglicher SBT (z. B. Pressure Support ≤ 8 cm H2O für 30 Minuten).
- Abbruchkriterien für SBT: Tachypnoe, Dyspnoe, RSBI > 105, SpO2-Abfall, PaCO2-Anstieg mit Azidose (pH < 7,35), hämodynamische Instabilität.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie täglich ein strukturiertes Screening der Weaning-Bereitschaft durch und streben Sie eine zielorientierte Sedierung mit einem RASS von 0 bis -1 an, um die Beatmungsdauer zu minimieren.