Infektiöse Endokarditis bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Angeborene Herzfehler und prothetisches Material sind die wichtigsten prädisponierenden Faktoren im Kindesalter.
- •Staphylokokken und orale Streptokokken sind die häufigsten ursächlichen Erreger.
- •Zur Diagnostik müssen vor Antibiotikagabe mindestens 3 venöse Blutkulturen abgenommen werden.
- •Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist bei Kindern die primäre Bildgebung der Wahl.
- •Eine antibiotische Endokarditisprophylaxe ist nur noch für Hochrisikopatienten bei zahnärztlichen Eingriffen indiziert.
Hintergrund
Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine mikrobiell verursachte Infektion des Endokards oder des Endothels herznaher großer Gefäße. Im Kindesalter und bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) sind angeborene Herzfehler und der Einsatz von prothetischem Fremdmaterial (z. B. Herzklappen, Conduits, Patches) die entscheidenden prädisponierenden Faktoren.
Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken (insbesondere bei Prothesenklappen) und orale Streptokokken. Die Mortalität der IE liegt im Kindesalter bei 5% bis 10%, bei EMAH-Patienten bei 7% bis 10%.
Diagnostik
Die Diagnostik und Therapie sollte idealerweise interdisziplinär durch ein Endokarditis-Team (Kardiologen, Mikrobiologen, Infektiologen, Herzchirurgen) erfolgen.
Mikrobiologie
- Soll-Empfehlung: Vor Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie müssen mindestens 3 venöse Blutkulturen (aerob/anaerob) im Abstand von mehreren Stunden abgenommen werden.
- Ein Abwarten auf einen Fieberanstieg ist nicht erforderlich, da die Bakteriämie kontinuierlich vorliegt.
- Die Blutkulturen sollten 5 Tage inkubiert werden.
Bildgebung
- Kinder: Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist die primäre Methode der Wahl zum Nachweis von Vegetationen, Abszessen oder Klappendestruktionen.
- Jugendliche/EMAH: Hier wird, ebenso wie bei unklaren TTE-Befunden, die transösophageale Echokardiographie (TOE) empfohlen.
- Ein negativer Echokardiographiebefund schließt eine IE nicht aus.
Modifizierte Duke-Kriterien
Die Diagnose stützt sich auf die modifizierten Duke-Kriterien:
| Kriterium-Typ | Befunde |
|---|---|
| Hauptkriterien | Typische Erreger in 2 separaten Blutkulturen ODER dauerhaft positive Blutkulturen; Positive Bildgebung (Vegetation, Abszess, neue Dehiszenz einer Prothesenklappe in Echo, PET/CT oder Herz-CT) |
| Nebenkriterien | Prädisposition (Herzfehler, Fremdmaterial); Fieber >38°C; Vaskuläre Phänomene (Embolien, Janeway-Läsionen); Immunologische Phänomene (Osler-Knötchen, Roth-Spots); Mikrobiologie (positive BK, die kein Hauptkriterium erfüllt) |
Therapie
Die IE kann nur durch vollständige Eradikation des Erregers behandelt werden. Dies erfordert eine ausreichend lange (mindestens 4 Wochen), hoch dosierte intravenöse antimikrobielle Therapie.
- Empirische Therapie: Beginn erst nach Abnahme der Blutkulturen. Anpassung nach Erregernachweis und Antibiogramm.
- Prothesenklappen-IE: Sollte mindestens 6 Wochen intravenös behandelt werden. Bei Staphylokokken immer in Kombination mit Rifampicin (gute Wirkung in Biofilmen).
Chirurgische Therapie
Etwa 50% der Patienten mit angeborenem Herzfehler müssen im Verlauf operiert werden. Ziel ist die Entfernung des infizierten Gewebes und die Wiederherstellung der Klappenfunktion (bevorzugt durch Rekonstruktion).
| Indikation zur Akut-OP | Bemerkung |
|---|---|
| Herzinsuffizienz | Häufigste Komplikation, hohes Letalitätsrisiko ohne OP |
| Unkontrollierte Infektion | Persistierendes Fieber/positive BK trotz Antibiose, paravalvuläre Abszesse, Fisteln |
| Emboliegefahr | Besonders bei großen (>10 mm) und hochmobilen Vegetationen |
Endokarditisprophylaxe
Die Leitlinie unterscheidet zwischen Primär- und Sekundärprophylaxe. Die Primärprophylaxe (optimale Zahn- und Mundhygiene für alle Patienten) hat höchste Priorität, um alltägliche Bakteriämien zu reduzieren.
Die antibiotische Sekundärprophylaxe wird nur noch für eine streng definierte Hochrisikogruppe bei zahnärztlichen Eingriffen (Manipulation an Gingiva/Mukosa) empfohlen.
Hochrisikopatienten (Indikation zur Prophylaxe)
- Patienten mit Prothesenklappen oder rekonstruierten Klappen mit Fremdmaterial
- Patienten mit stattgehabter IE in der Vorgeschichte
- Patienten mit unkorrigierten zyanotischen Herzfehlern
- Patienten in den ersten 6 Monaten nach Korrektur mit prothetischem Material
- Patienten mit residuellen Defekten an prothetischem Material
Empfohlene Antibiotika (Zahnärztliche Eingriffe)
Die Gabe erfolgt als Einzeldosis 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff:
| Situation | Antibiotikum | Dosis Kinder | Dosis Erwachsene |
|---|---|---|---|
| Standard (oral) | Amoxicillin | 50 mg/kg p.o. | 2 g p.o. |
| Penicillinallergie | Clindamycin | 20 mg/kg p.o. | 600 mg p.o. |
| Keine orale Einnahme möglich | Ampicillin | 50 mg/kg i.v. | 2 g i.v. |
💡Praxis-Tipp
Nehmen Sie bei Verdacht auf Endokarditis immer erst mindestens 3 Blutkultur-Sets ab, bevor Sie die kalkulierte Antibiose starten. Ein Abwarten auf Fieberspitzen ist nicht nötig.