Herz-MRT mit Schrittmacher & ICD: DGK-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Herz-MRT-Untersuchungen sind sowohl bei bedingt MRT-sicheren als auch bei nicht MRT-getesteten CIEDs unter strengen Voraussetzungen sicher durchführbar.
- •Die Untersuchung erfordert ein erfahrenes, interdisziplinäres Team aus Kardiologie und Radiologie sowie ein kontinuierliches Patientenmonitoring.
- •Nicht MRT-getestete Systeme werden im Off-label-Use untersucht und erfordern eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.
- •Zur Reduktion von CIED-bedingten Artefakten sollten sGRE-Sequenzen (statt bSSFP) und Wideband-Inversionspulse (für LGE) genutzt werden.
- •Stillgelegte endokardiale Elektroden stellen ein geringes Risiko dar, bei epikardialen Elektroden ist hingegen größere Zurückhaltung geboten.
Hintergrund
Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR) spielt eine zentrale Rolle in der Diagnostik. Dank technischer Fortschritte können heutzutage CMR-Untersuchungen sowohl bei Patienten mit bedingt MRT-sicheren als auch mit nicht MRT-getesteten (älteren) kardialen implantierbaren elektronischen Geräten (CIEDs, wie Herzschrittmacher und ICDs) sicher durchgeführt werden. Voraussetzung ist eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung und die Durchführung in erfahrenen Zentren.
Voraussetzungen und Sicherheit
Die Untersuchung von CIED-Patienten erfordert eine interdisziplinäre Kooperation (Kardiologie/Rhythmologie und MRT-Expertise). Ein kontinuierliches Monitoring (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung) während der Untersuchung ist zwingend erforderlich.
Vor der Untersuchung muss das individuelle Risiko bewertet werden:
| Risikostufe | Patienten- und Device-Faktoren |
|---|---|
| Hohes Risiko | Batterieerschöpfung, Parameter außerhalb der Norm, Sondenbruch, stillgelegte epikardiale Elektroden, temporäre Devices, Implantation vor 2002 |
| Mittleres Risiko | Fehlender Eigenrhythmus bei nicht MRT-getestetem Aggregat, stillgelegte endokardiale Elektroden, Implantation in den letzten 7 Tagen |
| Niedriges Risiko | Intakte Devices (auch bei thorakaler Ausschluss-Zone), Implantation vor 2-6 Wochen |
Hinweis: Die Untersuchung von nicht MRT-getesteten Systemen erfolgt formal im "Off-label"-Use und erfordert eine gesonderte Patientenaufklärung.
Abbruchkriterien und Device-Kontrolle
Klinische Abbruchkriterien umfassen symptomatische Brady- oder Tachykardien, ineffektive Stimulation oder relevante Sättigungsabfälle. Nach der MRT-Untersuchung muss das Device erneut abgefragt werden. Folgende technische Veränderungen gelten als klinisch relevant:
| Parameter | Relevante Veränderung nach MRT |
|---|---|
| Batteriespannung | Abfall ≥ 0,04 V |
| Reizschwelle | Anstieg ≥ 0,5 V bzw. ≥ 50 % |
| Stimulationsimpedanz | Veränderung ≥ 50 Ω |
| Schocksondenimpedanz | Veränderung ≥ 3 Ω |
| P-/R-Wellen-Amplitude | Abnahme P-Welle ≥ 50 % oder R-Welle ≥ 25 % |
Bildoptimierung und Artefaktmanagement
CIEDs verursachen Magnetfeldinhomogenitäten ("Off-resonance"-Effekte), die zu massiven Bildartefakten führen können. Die Wahl der richtigen MRT-Sequenz ist entscheidend:
| Bildgebungsart | Standard-Sequenz | Empfohlene CIED-Sequenz | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Cine-Bildgebung | bSSFP | sGRE ("spoiled" Gradientenecho) | sGRE reduziert Phasenakkumulation und Artefakte deutlich, hat aber ein geringeres Signal-zu-Rausch-Verhältnis. |
| LGE (Narben) | Schmaler Inversionspuls | Breitband (Wideband) Inversionspuls | Reduziert hyperintense Artefakte. Frequenz-Offset anpassen (+1500 Hz bei pektoral, -1500 Hz bei S-ICD). |
| T1-Mapping | bSSFP-basiert (MOLLI) | sGRE + Wideband-Ansatz | Standard-MOLLI ist meist nicht verwertbar. T2*-Mapping ist extrem anfällig, stattdessen T2-Mapping bevorzugen. |
| Perfusion | bSSFP | sGRE-basiert | Generiert in bis zu 98 % diagnostische Aufnahmen. |
Praktische Maßnahmen zur Artefaktreduktion:
- Untersuchung in Inspirationslage (vergrößert den Abstand zwischen Herz und Aggregat).
- Armhochlagerung auf der ipsilateralen Seite (bringt im Schnitt ca. 2 cm mehr Abstand).
- Intravenöse Kontrastmittelgabe beschleunigt die transversale Relaxation und reduziert akkumulierte Phasen.
Besondere Konstellationen
- Stillgelegte Elektroden: Endokardiale stillgelegte Elektroden weisen ersten Studienergebnissen zufolge ein niedriges Risiko auf (Kühlung durch Blutfluss). Bei epikardialen Elektroden ist das Risiko höher, eine MRT ist nur nach strenger Einzelfallabwägung durchzuführen.
- Feldstärke: Die meiste Erfahrung liegt für 1,5-Tesla vor. Bei 3,0-T ist die Hochfrequenzenergie (SAR) um das 4-fache erhöht, was das Erwärmungsrisiko prinzipiell steigert.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei CIED-Patienten primär sGRE-Sequenzen statt bSSFP für die Cine- und Perfusionsbildgebung und setzen Sie Wideband-Inversionspulse für das LGE ein. Lagern Sie den ipsilateralen Arm hoch und untersuchen Sie in Inspirationslage, um den Abstand zwischen Device und Herz zu maximieren.