Sacubitril/Valsartan bei HFrEF: Primärtherapie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Sacubitril/Valsartan wird in aktuellen Leitlinien als Primärtherapie bei HFrEF empfohlen.
- •Eine vorherige Behandlung mit ACE-Hemmern oder ARB ist nicht mehr zwingend erforderlich.
- •Die simultane Kombinationstherapie (Sacubitril/Valsartan, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitor) ersetzt die langsame sequenzielle Auftitration.
- •Eine rasche Therapieeinleitung und Hochtitrierung senkt Mortalität und Rehospitalisierungsraten signifikant.
Hintergrund
In der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Die früher übliche sequenzielle Therapie mit langsamer Auftitration wird durch eine simultane Kombinationstherapie abgelöst. Sacubitril/Valsartan nimmt hierbei eine zentrale Rolle als Primärtherapie ein, ohne dass eine vorherige Behandlung mit ACE-Hemmern (ACE-I) oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) zwingend erforderlich ist.
Vergleich der Therapiestrategien
| Strategie | Vorgehen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sequenzielle Therapie (veraltet) | ACE-I/ARB + Betablocker -> MRA -> Wechsel auf Sacubitril/Valsartan | Dauert oft Monate, wird in der Praxis häufig nicht komplett umgesetzt. |
| Simultane Primärtherapie (aktuell) | Sacubitril/Valsartan + Betablocker + MRA + SGLT2-Inhibitor | Rasche Auftitration, signifikante Senkung von Mortalität und Hospitalisierung. |
Leitlinien-Empfehlungen
Internationale und nationale Fachgesellschaften empfehlen den primären Einsatz von Sacubitril/Valsartan:
- AHA/ACC/HFSA (2022): Primäre Therapie mit Sacubitril/Valsartan bei HFrEF (NYHA II und III) zur Reduktion von Morbidität und Mortalität (Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad A).
- ESC / DGK (2021): Einleitung einer Behandlung mit Sacubitril/Valsartan bei ACE-Hemmer-naiven (de novo) Patienten in Betracht ziehen (Empfehlungsklasse IIb, Evidenzgrad B). Es wird als Erstlinientherapie anstelle eines ACE-I empfohlen.
- Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Version 4: Initiale Verordnung von Sacubitril/Valsartan anstelle eines ACE-I/ARB kann, insbesondere nach stationärer Dekompensation, in Betracht gezogen werden.
Evidenz und Studienlage
Zahlreiche Studien belegen den klinischen Nutzen der primären und frühzeitigen Gabe von Sacubitril/Valsartan:
| Studie | Patientenpopulation | Kernaussage / Ergebnis |
|---|---|---|
| PIONEER-HF | Akut dekompensierte Herzinsuffizienz (52,1 % ACE-I/ARB-naiv) | Signifikant stärkerer Abfall von NT-proBNP vs. Enalapril. Reduktion der Re-Hospitalisierung nach 8 Wochen von 13,8 % auf 8,0 %. |
| TRANSITION | Nach dekompensierter Herzinsuffizienz | Gabe noch im Krankenhaus führt zu 28 % NT-proBNP-Reduktion bei Entlassung (vs. 4 % bei späterer Gabe). |
| STRONG-HF | Nach Dekompensation | Rasche Hochtitrierung (100 % Dosis in 14 Tagen) verbessert NYHA-Status und Lebensqualität, senkt Mortalität/Rehospitalisierung signifikant (15,2 % vs. 23,3 %). |
| Netzwerkmetaanalyse (Tromp et al.) | 75 Studien, >95.000 Patienten | Kombination aus Sacubitril/Valsartan, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor ist am wirksamsten zur Reduktion der Gesamtmortalität (HR 0,39). |
Klinische Endpunkte und Lebensqualität
Die Primärtherapie mit Sacubitril/Valsartan zeigt nicht nur Vorteile im Überleben, sondern verbessert auch die Lebensqualität frühzeitig. Registerdaten belegen eine signifikante Verbesserung im Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Zudem zeigen Real-World-Daten ein um 27 % geringeres Risiko für Herzinsuffizienz-Hospitalisationen im Vergleich zu einer ARB-Therapie.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie bei HFrEF-Patienten direkt mit Sacubitril/Valsartan, anstatt erst einen ACE-Hemmer aufzutitrieren. Stellen Sie Patienten, die bereits primär mit Sacubitril/Valsartan behandelt werden, nicht ohne zwingenden Grund wieder auf ACE-Hemmer oder ARB um.