Kardiogener Schock bei Infarkt: S3-Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Bei koronarer Mehrgefäßerkrankung soll im akuten Schock nur die Infarktarterie (Culprit Lesion) interveniert werden.
- •Dobutamin und Noradrenalin sind die Katecholamine der Wahl; Dopamin ist kontraindiziert.
- •Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) wird bei pPCI-behandelten Patienten mit Pumpversagen nicht mehr empfohlen.
- •Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring (HZV-Messung) ist bei persistierendem Schock obligatorisch.
- •Die invasive Beatmung wird gegenüber der nicht-invasiven Beatmung bevorzugt (Ziel-SaO2 94-98 %).
Hintergrund
Der infarktbedingte kardiogene Schock (IKS) ist eine lebensbedrohliche Komplikation des akuten Myokardinfarkts (STEMI/NSTEMI) mit einer Letalität von ca. 40 %. Die Diagnose muss unverzüglich klinisch und hämodynamisch gestellt werden. Eine initiale Hypotonie fehlt bei jedem vierten IKS-Patienten, weshalb zwingend auf Zeichen der Endorgan-Hypoperfusion geachtet werden muss.
| Diagnosekriterium | Grenzwert / Symptom |
|---|---|
| Blutdruck | RRsyst < 90 mmHg für > 30 min (oder Abfall ≥ 30 mmHg) |
| Laktat | > 2,0 mmol/l (> 18 mg/dl) |
| Diurese | Oligurie < 30 ml/h |
| Klinik | Kalte, blasse Extremitäten, veränderter Bewusstseinszustand (Agitation) |
Initiale Stabilisierung und medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Kreislaufunterstützung zielt auf die Aufrechterhaltung der Organperfusion ab. Katecholamine sind nach dem Prinzip "nur so viel wie unbedingt notwendig" einzusetzen.
| Wirkstoff | Indikation / Bemerkung | Empfehlung |
|---|---|---|
| Dobutamin | Mittel der Wahl als Inotropikum | Sollte eingesetzt werden |
| Noradrenalin | Mittel der Wahl als Vasopressor | Sollte eingesetzt werden |
| Levosimendan | Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf Katecholamine | Kann versucht werden (bevorzugt vor PDE-III-Hemmern) |
| Dopamin | Erhöhte Letalität und Arrhythmierate | Soll nicht angewendet werden (Kontraindiziert) |
Revaskularisation
Die rasche Revaskularisation ist die wichtigste prognostische Maßnahme. Bei initialem Schockgeschehen soll von der Diagnosestellung bis zur primären perkutanen Koronarintervention (pPCI) ein Zeitintervall von 90 Minuten nicht überschritten werden.
- Culprit Lesion: Bei koronarer Mehrgefäßerkrankung soll im Rahmen der Akutrevaskularisation nur die infarktverursachende Läsion behandelt werden (basierend auf der CULPRIT-SHOCK-Studie).
- Stents: Es sollten Medikamenten-beschichtete Stents (DES) bevorzugt werden.
- Zugang: Der transradiale oder transfemorale Zugang sollte nach Expertise des Untersuchers gewählt werden.
- Begleitmedikation: ASS (250-500 mg i.v.), ADP-Rezeptor-Antagonist und Antikoagulation (bevorzugt unfraktioniertes Heparin) sollen verabreicht werden.
Hämodynamisches Monitoring
Bei Persistenz der Schocksymptomatik nach erfolgreicher Revaskularisation soll baldmöglichst ein erweitertes hämodynamisches Monitoring (HZV-Messung, z. B. PiCCO, Pulmonalarterienkatheter) etabliert werden. Die Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) zur Volumensteuerung wird ausdrücklich nicht empfohlen.
| Parameter | Zielwert im Therapiekorridor |
|---|---|
| Mittlerer arterieller Druck (MAP) | 65 - 75 mmHg |
| Herzindex (HI) | > 2,2 l/min/m² |
| Cardiac Power Index (CPI) | > 0,4 W/m² |
Beatmung und Oxygenierung
Da die hämodynamische Instabilität im Vordergrund steht, sollte der invasiven Beatmung der Vorzug vor der nicht-invasiven Beatmung gegeben werden. Die nicht-invasive Beatmung birgt das Risiko der psychomotorischen Erschöpfung.
- Oxygenierung: Ziel-SaO2 liegt bei 94-98 %.
- Lungenprotektive Beatmung: Spitzendruck ≤ 30 mbar, Tidalvolumen 6-8 ml/kg prädiktives Körpergewicht, PEEP 5-15 mbar.
Allgemeine Intensivtherapie
- Nierenersatzverfahren: Bei akutem Nierenversagen sollte ein Nierenersatzverfahren (bevorzugt kontinuierlich bei Instabilität) eingesetzt werden.
- Ernährung: Bei unkontrolliertem Schock sollte eine Ernährungspause eingehalten werden. Enterale Ernährung wird der parenteralen vorgezogen. Glutamin-Supplementierung soll unterbleiben.
- Blutzucker: Zielwert < 150 mg/dl (< 8,3 mmol/l).
- Transfusion: Erythrozyten-Gabe bei Hb < 7,0 g/dl (Ziel 7,0-9,0 g/dl bei Patienten < 65 Jahre).
Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung
Der Einsatz mechanischer Systeme hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt:
| System | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| IABP (Intraaortale Ballonpumpe) | Sollte nicht eingesetzt werden | Gilt für pPCI-behandelte Patienten mit Pumpversagen (IABP-SHOCK II). Ausnahme: Mechanische Infarktkomplikationen. |
| TMU (z. B. Impella, VA-ECMO) | Kann implantiert werden | Nur bei therapierefraktärem Schock, realistischem Therapieziel und ohne Verzögerung der Revaskularisation. |
Rhythmusstörungen und Reanimation
Antiarrhythmika sind im IKS nur eingeschränkt anwendbar.
- Vorhofflimmern: Antikoagulation mit Heparin soll erfolgen. Zur Frequenzkontrolle sollte Amiodaron i.v. gewählt werden. Klasse IC-Antiarrhythmika sollen nicht verabreicht werden.
- Kammertachykardien (VT) / Kammerflimmern: Bei hämodynamischer Instabilität soll die sofortige elektrische Kardioversion/Defibrillation erfolgen. Medikamentös soll Amiodaron eingesetzt werden.
- Temperaturmanagement (TTM): Bei komatösen IKS-Patienten nach erfolgreicher Reanimation sollte für mindestens 24 Stunden ein zielgerichtetes Temperaturmanagement (32-36 °C) durchgeführt werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf den routinemäßigen Einsatz der IABP bei pPCI und behandeln Sie bei Mehrgefäßerkrankungen im akuten Schockgeschehen ausschließlich die 'Culprit Lesion'.