Infarkt-bedingter kardiogener Schock: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose des IKS erfolgt klinisch (RR < 90 mmHg, Endorgan-Hypoperfusion) und erfordert kein invasives hämodynamisches Monitoring.
- •Die frühestmögliche PCI der Infarkt-verursachenden Läsion ('Culprit Lesion') ist die effektivste lebensrettende Maßnahme.
- •Noradrenalin ist das Mittel der Wahl zur Kreislaufstabilisierung (Ziel-MAP ca. 65 mmHg).
- •Die routinemäßige intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) wird bei PCI-behandelten Patienten nicht empfohlen.
- •Temporäre mechanische Unterstützungssysteme (z.B. ECMO, Impella) können bei progredienter Instabilität erwogen werden.
Hintergrund
Der infarkt-bedingte kardiogene Schock (IKS) ist die häufigste intrahospitale Todesursache bei akutem Herzinfarkt (STEMI/NSTEMI). Die Letalität liegt trotz Fortschritten in der Intensivmedizin bei 39-45 %. Der Schock ist durch eine kritische Verminderung der kardialen Pumpleistung mit konsekutiver Hypoperfusion der Organe gekennzeichnet.
| Ursache des IKS | Häufigkeit |
|---|---|
| Linksherzversagen | 78,5 % |
| Akute Mitralinsuffizienz | 6,9 % |
| Akuter Ventrikelseptumdefekt (VSD) | 3,9 % |
| Rechtsherzversagen | 2,8 % |
| Perikardtamponade | 1,4 % |
Diagnostik
Die Diagnose soll bei Erstkontakt auf Basis klinischer Symptome und nicht-invasiver Messungen gestellt werden. Ein invasives hämodynamisches Monitoring ist zur Diagnosestellung nicht erforderlich.
Klinische und hämodynamische Kriterien
- Hypotonie: Systolischer Blutdruck < 90 mmHg für > 30 min ODER Blutdruckabfall um > 30 mmHg vom Ausgangswert.
- Endorgan-Hypoperfusion: Mindestens eines der folgenden Zeichen:
- Veränderter Bewusstseinszustand
- Kalte, blasse Haut und Extremitäten
- Oligurie (< 30 ml/h)
- Serumlaktat > 2,0 mmol/l
Apparative Diagnostik
| Maßnahme | Zeitfenster | Bemerkung |
|---|---|---|
| 12-Kanal-EKG | < 10 min nach Aufnahme | Bei unklarem Befund V3r/V4r (Rechtsherz) und V7-V9 (Posterior) ableiten. |
| Echokardiographie | Baldmöglichst | Fokussierte TTE zum Ausschluss mechanischer Komplikationen. Darf Herzkatheter nicht verzögern. |
| Röntgen-Thorax | Frühzeitig | Beurteilung von Lungenödem. Alternativ: Lungen-Sonographie. |
Initiale Stabilisierung und medikamentöse Therapie
Vor der Herzkatheteruntersuchung muss der Patient hämodynamisch und respiratorisch stabilisiert werden.
| Maßnahme | Ziel / Dosierung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Volumen | 500-1000 ml Kristalloide | Nur bei fehlendem Lungenödem (häufig relativer Volumenmangel). |
| Noradrenalin | Ziel-MAP ca. 65 mmHg | Mittel der Wahl zur Blutdrucksteigerung. |
| Dobutamin | Steigerung der Inotropie | Bei ausreichendem Blutdruck mit Noradrenalin kombinierbar. |
| Beatmung | Tidalvolumen 6-8 ml/kg | Invasive, lungenprotektive Beatmung (Spitzendruck < 30 mbar). |
Revaskularisation
Die frühestmögliche Wiedereröffnung des verschlossenen Infarktgefäßes ist die effektivste Maßnahme zur Senkung der Letalität.
- Primäre PCI: Therapie der ersten Wahl.
- Culprit Lesion: Im akuten Schock soll nur die Infarkt-verursachende Arterie interventionell behandelt werden. Mehrgefäß-Interventionen im Akutstadium werden nicht empfohlen.
Mechanische Kreislaufunterstützung
| System | Empfehlung | Evidenz / Bemerkung |
|---|---|---|
| IABP (Ballonpumpe) | Nicht empfohlen | Keine Prognoseverbesserung bei PCI-behandelten Patienten mit myokardialem Pumpversagen. |
| TMU (z.B. Impella, ECMO) | Kann erwogen werden | Bei progredienter Instabilität trotz Katecholaminen. Strikte Indikationsstellung erforderlich. |
Monitoring auf der Intensivstation
Das Basis-Monitoring umfasst kontinuierliches EKG, invasive Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Urinbilanzierung.
- Laktat-Monitoring: Die Laktat-Clearance ist ein wichtiger prognostischer Marker. Ein fehlender Laktatabfall weist auf einen persistierenden Schock hin.
- Erweitertes Monitoring: Pulmonalarterienkatheter oder PiCCO sind Patienten vorbehalten, die sich klinisch nicht ausreichend stabilisieren lassen. Der PAOP (Wedge-Druck) wird zur Abschätzung der Volumenreagibilität nicht mehr empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Verzögern Sie den Transport ins Herzkatheterlabor nicht durch erweiterte hämodynamische Diagnostik. Die Diagnose des kardiogenen Schocks wird primär klinisch (RR < 90 mmHg, Laktat > 2 mmol/l, Oligurie) gestellt.