ASS und NSAR Interaktion: Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •NSAR können die irreversible Thrombozytenaggregationshemmung von ASS 100 mg durch Kompetition an der COX-1 blockieren.
- •Besonders Ibuprofen und Naproxen weisen ein hohes pharmakologisches Interaktionspotenzial auf.
- •Bei zwingender NSAR-Gabe muss ein zeitlicher Abstand eingehalten werden: NSAR 8 Stunden vor oder mindestens 30 Minuten nach der ASS-Einnahme.
- •Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten sollten NSAR ohne nachgewiesene Interaktion (z. B. Diclofenac, Ketorolac) bevorzugt werden.
- •Es sollten ausschließlich schnell freisetzende ASS-Präparate verwendet werden.
Hintergrund
Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und peripher arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) leiden häufig an chronischen Schmerzsyndromen. Etwa 10 % dieser Patienten werden mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt. Da NSAR (insbesondere Ibuprofen und Naproxen) in kardiovaskulären Kohorten mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und Sterblichkeit assoziiert sind, ist die Interaktion mit der standardmäßigen Thrombozytenaggregationshemmung durch niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS 100 mg) klinisch hochrelevant.
Pharmakologischer Mechanismus
Die Interaktion beruht auf einer Kompetition am aktiven Zentrum des Enzyms Cyclooxygenase-1 (COX-1):
- Wirkweise von ASS: ASS bindet am aktiven Zentrum der COX-1, transacetyliert einen Serinrest und hemmt das Enzym irreversibel. Da kernlose Thrombozyten kaum Proteine neu synthetisieren können, ist die Hemmung lang anhaltend.
- Pharmakokinetik: ASS 100 mg wird nach Erreichen der maximalen Plasmakonzentration (nach ca. 1 Stunde) mit einer Halbwertszeit von ca. 20 Minuten schnell zu inaktiver Salicylsäure deacetyliert.
- Interaktion: Wenn bestimmte NSAR (v. a. Naproxen oder Ibuprofen) vor der ASS-Gabe im Blutplasma vorhanden sind, besetzen sie die Bindungstasche der COX-1 und verhindern die kovalente Modifikation durch ASS.
Interaktionspotenzial verschiedener NSAR mit ASS
Die folgende Tabelle fasst das Interaktionspotenzial basierend auf pharmakodynamischen Studien an Gesunden und Tiermodellen zusammen:
| Wirkstoffklasse | Wirkstoff | Wirkdauer | Interaktionspotenzial mit ASS |
|---|---|---|---|
| Essigsäurederivate | Diclofenac | ca. 4 h | Keine wesentliche Interaktion (-) |
| Indometacin | ca. 4 h | Einzelne Berichte (+) | |
| Acemetacin | ca. 8 h | Keine wesentliche Interaktion (-) | |
| Ketorolac | ca. 6 h | Keine wesentliche Interaktion (-) | |
| Propionsäurederivate / Oxicame | Ibuprofen | ca. 4 h | Starke Hinweise / Reproduziert (++) |
| Naproxen | ca. 12 h | Starke Hinweise / Reproduziert (++) | |
| Piroxicam | ca. 24 h | Einzelne Berichte (+) | |
| COX-2-Hemmer | Meloxicam | ca. 24 h | Keine wesentliche Interaktion (-) |
| Celecoxib | 12–20 h | Inkonsistente Berichte (-/+) |
(Anmerkung: Für Ketoprofen und Etoricoxib liegen keine Daten vor.)
Klinische Empfehlungen zur Therapie
Aufgrund der verfügbaren Datenlage sollte der Einsatz von NSAR bei Patienten, die ASS zur Sekundärprävention benötigen, zurückhaltend sowie in minimaler Dauer und Dosierung erfolgen.
- Strikter Einnahmeabstand: Um eine Abschwächung der ASS-Wirkung zu vermeiden, muss ein NSAR 8 Stunden vor oder mindestens 30 Minuten nach der ASS-Einnahme eingenommen werden.
- Präparatewahl ASS: Es sollten nur ASS-Präparate mit schnellem Wirkungseintritt (unretardiert) verwendet werden.
- Präparatewahl NSAR: Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten (z. B. Postinfarktpatienten, Diabetiker) sollten Substanzen ohne bisherigen Nachweis einer Interaktion (z. B. Diclofenac, Ketorolac) bevorzugt werden.
- Keine Dosissteigerung von ASS: Eine Erhöhung der ASS-Dosis auf antiphlogistische Niveaus (bis zu 3-mal 1000 mg/Tag) ist aufgrund des stark erhöhten Risikos für schwerwiegende unerwünschte Wirkungen (Blutungen, Magen-Darm-Ulzera) kritisch zu betrachten und wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Halten Sie bei zwingender NSAR-Therapie unter ASS 100 mg strikte Einnahmeabstände ein: Das NSAR darf frühestens 30 Minuten nach oder muss 8 Stunden vor dem ASS eingenommen werden. Bevorzugen Sie bei Hochrisikopatienten Diclofenac anstelle von Ibuprofen.