Regionalanästhesie & Antithrombotika: Leitlinie (DGAI)
📋Auf einen Blick
- •Vor jeder rückenmarksnahen Punktion muss eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen Blutungs- und Thromboembolierisiko erfolgen.
- •Die Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance) ist essenziell für die Festlegung der Pausierungsintervalle, insbesondere bei DOAKs und NMH.
- •Bei prophylaktischer Antikoagulation gilt bei Nierengesunden meist ein Sicherheitsabstand von zwei Halbwertszeiten vor der Punktion.
- •Therapeutische Antikoagulation sollte in der Regel 4-5 Halbwertszeiten (mindestens 48 Stunden) vor der Punktion pausiert werden.
- •Routinemäßige Gerinnungstests (aPTT, Quick) sind für DOAKs, NMH und Fondaparinux nicht zur Spiegelbestimmung geeignet.
Hintergrund
Spinale epidurale Hämatome (SEH) sind seltene, aber gefürchtete Komplikationen rückenmarksnaher Regionalanästhesien (Spinal- und Periduralanästhesien). Das Risiko steigt signifikant durch die Einnahme von Antithrombotika, Niereninsuffizienz und Mehrfachpunktionen. Die Entscheidung für ein neuroaxiales Verfahren erfordert stets eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen dem Risiko ischämischer Komplikationen beim Absetzen und dem Blutungsrisiko unter Therapie.
Risikoevaluation und Scores
Vor einer Punktion müssen das Thromboembolie- und das Blutungsrisiko evaluiert werden. Hierfür empfiehlt die Leitlinie etablierte Scoring-Systeme:
| Score | Indikation | Parameter/Bedeutung |
|---|---|---|
| CHA2DS2-VASc | Thromboembolierisiko bei Vorhofflimmern | Ab Score ≥ 3 hohes Risiko (≥ 3,2%/Jahr) |
| HAS-BLED | Blutungsrisiko bei Vorhofflimmern | Ab 2 Faktoren steigt das Risiko signifikant |
| PRECISE-DAPT | Blutungs-/Ischämierisiko unter DAPT | ≥ 25 Punkte: kurze DAPT; < 25 Punkte: Standard/lang |
Allgemeine Faustregeln zur Pausierung
Die Leitlinie definiert Kernregeln für den Umgang mit Antithrombotika im klinischen Alltag:
- Postoperativer Beginn: Die medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte bevorzugt postoperativ begonnen werden.
- Prophylaktische Dosierung: Bei Nierengesunden gilt ein Sicherheitsabstand von 2 Halbwertszeiten vor der Punktion.
- Therapeutische Dosierung: Pausierung von 4-5 Halbwertszeiten (mind. 48 Stunden) vor Punktion/Kathetermanipulation.
- Niereninsuffizienz: Verlängert die Halbwertszeiten erheblich. Die Bestimmung der Kreatinin-Clearance ist obligat.
- Kombinationstherapien: ASS + Antikoagulanz erfordern längere Pausen (4-5 Halbwertszeiten auch bei Prophylaxe).
- Postpunktionelle Gabe: Die erste prophylaktische Gabe darf frühestens 4 Stunden nach Punktion/Katheterentfernung erfolgen (Ausnahme: UFH s.c. nach 1 Stunde).
- Bridging: Bei DOAK-Pausierung ist kein Bridging erforderlich.
Pausierungsintervalle ausgewählter Antithrombotika
Hinweis: Alle Angaben gelten für nierengesunde Patienten. Bei Niereninsuffizienz müssen die Intervalle deutlich verlängert werden.
| Wirkstoff | Dosierung | Vor Punktion/Katheterentfernung | Nach Punktion/Katheterentfernung |
|---|---|---|---|
| UFH (s.c.) | Prophylaxe (≤ 15.000 IE/d) | 4 h | 1 h |
| UFH (i.v./s.c.) | Therapie | i.v.: 4-6 h / s.c.: 8-12 h | i.v.: 8-12 h / s.c.: 6-8 h |
| NMH (s.c.) | Prophylaxe | 12 h | 4 h |
| NMH (s.c.) | Therapie | 24 h | 4 h |
| Fondaparinux | Prophylaxe (2,5 mg/d) | 36-42 h | 6-12 h |
| Dabigatran | Prophylaxe (150-220 mg/d) | 24-36 h | 7-8 h |
| Dabigatran | Therapie (2x 110-150 mg/d) | 48-90 h | 7-8 h |
| Rivaroxaban | Prophylaxe (10 mg/d) | 22-26 h | 4-6 h |
| Rivaroxaban | Therapie (15-20 mg/d) | 48-65 h | 4-6 h |
| Apixaban | Prophylaxe (2x 2,5 mg/d) | 20-30 h | 5 h |
| Apixaban | Therapie (2x 5 mg/d) | 48-75 h | 5 h |
| Edoxaban | Prophylaxe/Therapie (60 mg/d) | 48-70 h | 6 h |
Thrombozytenfunktionshemmer
Die Pausierung richtet sich nach der biologischen Lebensdauer der Thrombozyten. Bei dualer Plättchenhemmung (DAPT) muss das Vorgehen interdisziplinär abgestimmt werden.
| Wirkstoff | Vor Punktion/Katheterentfernung | Nach Punktion/Katheterentfernung |
|---|---|---|
| ASS (≤ 100 mg/d) | Keine Pause notwendig | Keine Pause notwendig |
| ASS (> 100 mg/d) | 7-10 Tage | Nach Entfernung |
| Clopidogrel | 7-10 Tage | Nach Entfernung |
| Prasugrel | 7-10 Tage | 6 h |
| Ticagrelor | 5 Tage | 6 h |
Laborkontrollen und Antagonisierung
Routinemäßige Gerinnungstests (aPTT, Quick/INR) sind für DOAKs, NMH und Fondaparinux nicht geeignet. Bei unklarem Status oder Niereninsuffizienz können substanzspezifische Tests (z.B. kalibrierte Anti-Xa-Aktivität, verdünnte Thrombinzeit) erwogen werden.
Spezifische Antidote:
- Dabigatran: Idarucizumab
- Rivaroxaban / Apixaban: Andexanet alfa
- UFH: Protamin (vollständig)
- NMH: Protamin (nur partiell wirksam)
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor jeder rückenmarksnahen Punktion unter Antithrombotika die aktuelle Kreatinin-Clearance, da eine Niereninsuffizienz die Pausierungsintervalle (z.B. bei DOAKs und NMH) drastisch verlängert.