Arterielle Hypertonie: ESC/ESH-Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosestellung soll durch praxisunabhängige Messungen (24h-RR oder Heimmessung) ergänzt werden.
- •Der Zielblutdruck für Patienten unter 65 Jahren liegt bei 120-130/70-79 mmHg, für ältere bei 130-139/70-79 mmHg.
- •Der Therapiestart erfolgt standardmäßig mit einer dualen Fixkombination (ACE-Hemmer/ARB + CCB/Diuretikum).
- •Therapieresistente Hypertonie wird primär mit Spironolacton (25-50 mg/Tag) behandelt.
- •Bei hypertensiven Notfällen ist Urapidil i.v. das Mittel der ersten Wahl; unretardiertes Nifedipin sublingual ist obsolet.
Hintergrund
Die arterielle Hypertonie ist die häufigste chronische Erkrankung und ein Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre und renale Komplikationen. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) von 2018, kommentiert durch die DGK und DHL, bringt wesentliche Neuerungen in der Diagnostik, den Zielwerten und der medikamentösen Therapie.
Definition und Klassifikation
Die Definition der Hypertonie bleibt in Europa unverändert bei Werten ≥140/90 mmHg.
| Kategorie | Systolisch (mmHg) | Diastolisch (mmHg) | |
|---|---|---|---|
| Optimal | <120 | und | <80 |
| Normal | 120–129 | und/oder | 80–84 |
| Hochnormal | 130–139 | und/oder | 85–89 |
| Hypertonie Grad 1 | 140–159 | und/oder | 90–99 |
| Hypertonie Grad 2 | 160–179 | und/oder | 100–109 |
| Hypertonie Grad 3 | ≥180 | und/oder | ≥110 |
| Isolierte systolische Hypertonie | ≥140 | und | <90 |
Diagnostik und Organschäden
Die alleinige Praxisblutdruckmessung als Goldstandard wurde verlassen. Zur präziseren Diagnostik (z. B. Ausschluss einer Weißkittel- oder maskierten Hypertonie) werden praxisunabhängige Messungen (24-h-Langzeitblutdruckmessung oder häusliche Selbstmessung) ausdrücklich empfohlen.
Zur Erfassung hypertoniebedingter Endorganschäden (HMOD) sind folgende Parameter prognostisch besonders relevant:
- Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH): Diagnostik mittels EKG oder Echokardiographie.
- Nierenfunktion: Bestimmung der eGFR und des Albumin/Kreatinin-Quotienten im Urin.
Zielblutdruckwerte
Die Zielwerte wurden im Vergleich zu früheren Leitlinien nach unten korrigiert. Generell gilt ein diastolischer Zielwert von 70–79 mmHg für alle Patienten.
| Altersgruppe / Begleiterkrankung | Systolischer Zielbereich (mmHg) | Diastolischer Zielbereich (mmHg) |
|---|---|---|
| 18–65 Jahre | ≤130 (nicht <120) | 70–79 |
| ≥65 Jahre (inkl. ≥80 Jahre) | 130–139 | 70–79 |
| Chronische Nierenerkrankung (CKD) | <140 bis 130 | 70–79 |
| KHK oder Schlaganfall/TIA | ≤130 (nicht <120) | 70–79 |
Hinweis: Bei Patienten ab dem 80. Lebensjahr beginnt die medikamentöse Therapie erst ab einem systolischen Wert von ≥160 mmHg, wobei das biologische Alter entscheidend ist.
Medikamentöse Therapie
Um die Therapieadhärenz zu verbessern, wird ein vereinfachtes Stufenschema mit Fixkombinationen empfohlen.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Initialtherapie | Duale Fixkombination: ACE-Hemmer/ARB + CCB oder Diuretikum | Ausnahmen: Grad-1-Hypertonie mit niedrigem Risiko oder sehr alte/gebrechliche Patienten (hier Monotherapie erwägen). |
| 2. Eskalation | Dreifach-Fixkombination: ACE-Hemmer/ARB + CCB + Diuretikum | Bei unzureichender Blutdruckkontrolle unter dualer Therapie. |
| 3. Therapieresistenz | Zusatz von Spironolacton (25–50 mg/Tag) | Ggf. Kombination mit anderen Diuretika, Alpha- oder Betablockern. |
Betablocker sind primär bei spezifischen kardialen Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Z.n. Myokardinfarkt, Vorhofflimmern) oder bei Frauen mit Kinderwunsch/Schwangerschaft indiziert.
Hypertensiver Notfall
Hypertensive Notfälle erfordern eine kontrollierte intravenöse Therapie.
| Wirkstoff | Dosierung / Anwendung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Urapidil i.v. | 10–50 mg Bolus, dann 2 mg/min (Erhalt: ~9 mg/h) | Mittel der 1. Wahl in den meisten Fällen. |
| Nitroglycerin i.v. | 33–133 µg/min (Erhalt: 0,5–8 mg/h) | Bevorzugt bei akutem Koronarsyndrom oder Lungenödem. |
| Clonidin i.v. | 75–150 µg über 10 min | Sinnvoll bei Agitiertheit oder Alkoholentzug. |
WICHTIG: Die sublinguale Gabe von unretardierten Calciumkanalblockern (z. B. Nifedipin-Kapseln/Tropfen) wird nicht empfohlen, da die Gefahr eines unkontrollierbaren Blutdruckabfalls mit zerebralen und kardialen Ischämien besteht.
💡Praxis-Tipp
Starten Sie die medikamentöse Therapie bei den meisten Patienten direkt mit einer dualen Fixkombination, um die Adhärenz zu erhöhen. Verzichten Sie beim hypertensiven Notfall auf sublinguales Nifedipin und nutzen Sie stattdessen Urapidil i.v. zur kontrollierten Senkung.