Hämodynamisches Monitoring Intensivmedizin: Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Das Basismonitoring (Klinik, EKG, RR, SpO2, Urin, Temperatur) ist obligat für alle kritisch kranken Intensivpatienten.
- •Die bettseitige Notfall-Echokardiographie ist das zentrale, nichtinvasive Modul zur Diagnostik und Therapiesteuerung.
- •Statische Vorlastparameter (ZVD, PAOP) werden zur Beurteilung der Volumenreagibilität nicht routinemäßig empfohlen.
- •Dynamische Parameter (SVV, PPV, passiver Beinhebeversuch) sind zur Vorhersage der Volumenreagibilität vorzuziehen.
- •Eine invasive HZV-Messung (bevorzugt Pulskonturanalyse) ist bei therapierefraktärem Schock indiziert.
Hintergrund
Das hämodynamische Monitoring dient der Diagnostik, Therapiesteuerung und Überwachung kritisch kranker Patienten. Ein unkritischer "One-size-fits-all"-Ansatz mit breiter Nutzung invasiver Methoden wird abgelehnt, da er möglicherweise mehr schadet als nutzt. Die klinische Einschätzung bleibt essenziell. Bei der akuten Herzinsuffizienz hat sich die Einteilung nach Forrester bewährt:
| Klinisches Profil | Perfusion | Lungenstauung | Mortalität (6 Monate) |
|---|---|---|---|
| Warm und trocken | Ausreichend | Nein | 11 % |
| Warm und feucht | Ausreichend | Ja | 22 % |
| Kalt und trocken | Eingeschränkt | Nein | 17 % |
| Kalt und feucht | Eingeschränkt | Ja | 40 % |
Basismonitoring
Das Basismonitoring ist für alle kritisch kranken Patienten auf der internistischen Intensivstation obligat (↑↑). Es umfasst:
- Klinische Untersuchung und Anamnese ("klinischer Blick")
- EKG und Herzfrequenz
- Nichtinvasive Blutdruckmessung
- Körpertemperatur
- Pulsoxymetrie (SpO2) und Atemfrequenz
- Urinproduktion (Blasenkatheter)
Zusatzparameter: Die Bestimmung des Serumlactats wird großzügig empfohlen (↑), da es als einziger einfach zu erhebender Parameter auf eine zelluläre Hypoxie hinweist.
Echokardiographie
Die bettseitige (Notfall-)Echokardiographie ist das zentrale Modul in der Diagnostik und Therapiesteuerung instabiler Patienten (↑↑). Sie erlaubt eine rasche Abschätzung der links- und rechtsventrikulären Funktion sowie des Volumenstatus.
Sonographie der Vena cava inferior (VCI)
Die VCI-Sonographie eignet sich zur nichtinvasiven Abschätzung der Vorlast:
| VCI-Durchmesser | Atemvariabilität | Volumenreagibilität |
|---|---|---|
| < 10 mm | > 12 % | Wahrscheinlich |
| > 22 mm | < 12 % | Unwahrscheinlich |
Beurteilung der Volumenreagibilität (Vorlast)
Die Vorhersage, ob ein Patient auf Volumengabe mit einer Steigerung des Herzzeitvolumens (HZV) reagiert, ist essenziell.
- Statische Parameter: Die Nutzung von zentralvenösem Druck (ZVD) und pulmonalarteriellem Okklusionsdruck (PAOP) wird zur Abschätzung der Volumenreagibilität nicht routinemäßig empfohlen (↓).
- Volumetrische Parameter: Intrathorakales Blutvolumen (ITBV) und global enddiastolisches Volumen (GEDV) sind nur eingeschränkt zur Verlaufsbeurteilung geeignet (↔).
- Dynamische Parameter: Schlagvolumenvariation (SVV), systolische Druckvariation (SPV), Pulsdruckvariation (PPV) und der passive Beinhebeversuch sollen zur Vorhersage eingesetzt werden (↑).
| Dynamischer Parameter | Grenzwert für Volumenreagibilität | Bemerkung |
|---|---|---|
| SVV (Schlagvolumenvariation) | ≥ 10 % | Eingeschränkt bei Spontanatmung, Arrhythmien |
| SPV (Systolische Druckvariation) | ≥ 10 % | Eingeschränkt bei Spontanatmung |
| PPV (Pulsdruckvariation) | ≥ 13 % | Eingeschränkt bei Spontanatmung |
| Passiver Beinhebeversuch (PLR) | HZV-Anstieg > 8-15 % | Dem "Volume Challenge" vorzuziehen |
Blutdruck und Herzzeitvolumen (HZV)
Blutdruckmessung
- Nichtinvasiv: Gehört zum Basismonitoring (↑↑).
- Invasiv (arteriell): Sinnvoll bei protrahierter Instabilität oder unzuverlässiger nichtinvasiver Messung im Schock (↑). Indikation streng stellen.
HZV-Messung
Eine invasive HZV-Messung ist indiziert, wenn Patienten im Schock nicht adäquat auf die Initialtherapie (Volumen, Katecholamine) ansprechen (↑↑).
| Methode | Stellenwert | Empfehlung |
|---|---|---|
| Pulskonturanalyse (z.B. PiCCO) | Aktuell führendes System | ↑ |
| Pulmonaliskatheter (PAK) | Reserveindikation (Vitien, unklare pulmonale Hypertonie) | ↓ |
| Andere Methoden | Reservemethoden | ↓ |
Rechtsherzfunktion
Die rechtsventrikuläre Funktion ist ein eigenständiger Prognoseparameter. Die Echokardiographie bringt hier wesentliche Zusatzbefunde und sollte regelmäßig wiederholt werden (↑). Wichtige Parameter sind:
- TAPSE: Systolische Exkursion der Trikuspidalklappenebene (Norm: > 2 cm)
- TASV: Systolische Geschwindigkeit des Trikuspidalklappenanulus (Norm: > 15 cm/s)
Therapieziele und Mikrozirkulation
Feste Zielwerte dienen nur als Orientierungshilfe und müssen individuell titriert werden (↑). Die Mikrozirkulation ist die eigentliche Zielgröße (↑).
| Parameter | Orientierender Zielwert |
|---|---|
| Mittlerer arterieller Druck (MAD) | ≥ 65 mmHg (individuell anpassen!) |
| Cardiac Index (CI) | > 2,2 l/min × m² |
| Cardiac Power Index (CPI) | > 0,5 W/m² (Norm: 0,5-0,7) |
| Lactat | < 2 mmol/l (Clearance > 10 % in 6h) |
| Urinausscheidung | > 20 ml/h |
Die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) unterliegt vielen Einflussgrößen und sollte nicht als einziger Parameter zur Überwachung herangezogen werden (↓).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie den passiven Beinhebeversuch (PLR) anstelle von unkritischen Flüssigkeitsboli ('Volume Challenge'), um die Volumenreagibilität zu testen. Er führt zu einer Autotransfusion von ca. 300 ml und ist bei Nichtansprechen rasch reversibel.