Hämodynamisches Monitoring OP: Leitlinie (AWMF/DGAI)
📋Auf einen Blick
- •Die intraoperative Blutdrucktherapie soll primär anhand des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) gesteuert werden.
- •Der MAP soll intraoperativ über 65 mmHg gehalten werden, um Organschäden zu vermeiden.
- •Die Anlage eines arteriellen Katheters soll bei entsprechender Indikation zwingend vor der Narkoseeinleitung erfolgen.
- •Zur Beurteilung der Volumenreagibilität sollen dynamische Vorlastvariablen (PPV, SVV) genutzt werden, keine statischen Parameter wie der ZVD.
- •Die Urinausscheidung soll nicht isoliert zur Steuerung der hämodynamischen Therapie herangezogen werden.
Hintergrund
Das hämodynamische Monitoring ist eine Grundsäule der perioperativen anästhesiologischen Behandlung bei nicht-kardiochirurgischen Eingriffen. Ziel ist die Aufrechterhaltung von adäquatem Perfusionsdruck, Blutfluss und Sauerstoffangebot, um perioperative Komplikationen zu vermeiden. Die Überwachung muss an die Komplexität des Eingriffs angepasst werden und reicht vom nicht-invasiven Basismonitoring bis zum erweiterten invasiven Monitoring.
Blutdruckmonitoring
Die oszillometrische Blutdruckmessung soll am Oberarm auf Herzhöhe mit passender Manschettengröße erfolgen. In Allgemeinanästhesie sollte das Messintervall bei 3 Minuten liegen.
| Verfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Oszillometrie (NIBP) | Standardmonitoring | Unterschätzt hohe und überschätzt niedrige Blutdruckwerte systematisch. |
| Kontinuierlich (Invasiv/Arteriell) | Hohes Risiko für Hypo-/Hypertension, intrakranielle/gefäßchirurgische OPs | Goldstandard. Anlage soll vor Narkoseeinleitung erfolgen. |
| Kontinuierlich (Nicht-invasiv) | Niedriges/mittleres perioperatives Risiko | Z.B. Fingercuff-Methode. |
Arterielle Blutdruckmessung
Der arterielle Katheter sollte primär ultraschallgesteuert in die Arteria radialis gelegt werden, da hier die Komplikationsrate im Vergleich zur A. femoralis oder A. brachialis am geringsten ist.
| Fehlerquelle | Auswirkung | Maßnahme |
|---|---|---|
| Falsches Referenzniveau | Falsch hohe/niedrige Werte | Nullabgleich auf Höhe des rechten Vorhofs. Bei sitzender Lagerung: Korrektur auf Schädelbasis-Höhe! |
| Unterdämpfung | Systolisch überschätzt, diastolisch unterschätzt | Schläuche/Dreiwegehähne reduzieren. Fast-Flush-Test durchführen. |
| Überdämpfung | Systolisch unterschätzt, diastolisch überschätzt | System entlüften, Druckbeutel auf 300 mmHg prüfen, Knicke beseitigen. |
Hämodynamische Zielwerte
Die Therapie soll primär anhand des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) gesteuert werden, da dieser den Perfusionsdruck der meisten Organsysteme darstellt.
| Parameter | Zielwert / Empfehlung | Klinische Relevanz |
|---|---|---|
| MAP | > 65 mmHg | Vermeidung von akutem Nierenversagen und Myokardschäden. |
| Herzfrequenz | Individuell | Bradykardie (<60/min) therapieren bei Hypoperfusion. Bei Tachykardie (>100/min) Volumenmangel ausschließen. |
| Schlagvolumen (SV) / HZV | Individuell | Keine routinemäßige Maximierung ("supranormale" Werte). Kontext mit Sauerstoffangebot beachten. |
Volumentherapie und Volumenreagibilität
Zur Einschätzung der Volumenreagibilität sollen bei kontrolliert beatmeten Patienten dynamische Vorlastvariablen verwendet werden.
| Parameter-Typ | Beispiele | Empfehlung |
|---|---|---|
| Dynamisch | Pulsdruckvariation (PPV), Schlagvolumenvariation (SVV) | Sollen verwendet werden (Grenzwerte: <8% nicht reagibel, >14% reagibel). |
| Funktionell | Flüssigkeits-Challenge | Sollte genutzt werden, wenn dynamische Parameter nicht anwendbar sind (Ziel: SV-Anstieg 10-15%). |
| Statisch | Zentralvenöser Druck (ZVD) | Sollen nicht zur Evaluation der Volumenreagibilität genutzt werden. |
Achtung: Auch bei gegebener Volumenreagibilität soll die Indikation zur Volumengabe individuell gestellt werden (Volumenreagibilität ist nicht gleichbedeutend mit Volumenbedarf).
Erweitertes Monitoring und Laborparameter
- Echokardiographie (TTE/TEE): Soll bei therapierefraktärer hämodynamischer Instabilität unklarer Ätiologie durchgeführt werden.
- Urinausscheidung: Soll nicht isoliert zur Diagnose einer Hypovolämie oder Therapiesteuerung genutzt werden.
- Laktat: Soll bei Verdacht auf Hypoperfusion bestimmt werden (>2 mmol/l gelten als pathologisch).
- Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2): Kann ergänzend zur Beurteilung herangezogen werden.
- Mikrozirkulation (Videomikroskopie): Soll nicht zur Therapiesteuerung eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Legen Sie den arteriellen Katheter bei Risikopatienten unbedingt vor der Narkoseeinleitung, da die Einleitungsphase ein Hochrisikozeitraum für unerkannte Hypotensionen ist. Achten Sie bei sitzender Lagerung darauf, das Referenzniveau der Druckmessung auf Höhe der Schädelbasis zu nullen.