Hämodynamisches Monitoring Herzchirurgie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung ist nach herzchirurgischen Eingriffen obligatorisch (GoR A).
- •Der absolute ZVD-Wert soll nicht zur Beurteilung des Volumenstatus herangezogen werden (GoR A).
- •Bei hämodynamisch stabilen Patienten kann die ScvO2 zur Einschätzung des Sauerstoffangebots genutzt werden (GoR B).
- •Eine arterielle BGA soll bei FiO2 ≥ 0,6 alle 4 Stunden, sonst mindestens alle 8 Stunden erfolgen (GoR A).
- •Ein ST-Strecken-Monitoring sollte in den ersten 48 Stunden postoperativ etabliert sein (GoR B).
Hintergrund
Das hämodynamische Monitoring ist ein Grundpfeiler der postoperativen intensivmedizinischen Behandlung kardiochirurgischer Patienten. Die vorliegende Leitlinie definiert Standards für das Basismonitoring, um hämodynamische Instabilitäten frühzeitig zu erkennen und zielgerichtet zu therapieren.
EKG und Pulsoxymetrie
Die kontinuierliche Erfassung von Herzfrequenz und Herzrhythmus ist obligatorisch. Zur Arrhythmie- und Ischämiediagnostik gibt die Leitlinie klare Vorgaben für die Ableitungen:
| Maßnahme | Empfehlung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| EKG-Ableitungen | II und V5 (alternativ II/V3, II/V4 oder V3-V5) | GoR A |
| ST-Strecken-Analyse | In den ersten 48 Stunden postoperativ | GoR B |
| 12-Kanal-EKG | Bei Aufnahme auf die Intensivstation | GoR A |
Zusätzlich soll die Pulsoxymetrie als kontinuierliches Verfahren eingesetzt werden, um klinisch inapparente Sauerstoff-Entsättigungen zu detektieren (GoR A).
Blutdruckmessung und ZVD
Die Erfassung des arteriellen Perfusionsdrucks und der Vorlastparameter ist für die Steuerung der Herz-Kreislauf-Therapie essenziell.
- Invasive Blutdruckmessung: Soll nach kardiochirurgischen Eingriffen kontinuierlich durchgeführt werden, um Kreislaufveränderungen schnell zu detektieren und regelmäßige BGAs zu ermöglichen (GoR A).
- Nicht-invasive Blutdruckmessung: Kann bei hämodynamisch stabilen Patienten als Alternative angewendet werden (GoR 0).
Der Zentralvenöse Druck (ZVD) wird häufig zur Volumentherapie herangezogen, seine Aussagekraft ist jedoch limitiert:
| Parameter | Klinische Anwendung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| ZVD-Kurve | Kontinuierliche Überwachung liefert relevante Infos über Herz-Kreislauffunktion und Prognose. | GoR A |
| Absoluter ZVD-Wert | Soll nicht als Parameter des Volumenstatus genutzt werden! | GoR A |
Blutgasanalyse (BGA) und Sättigung
Ein strukturiertes Vorgehen bei der BGA-Abnahme reduziert unnötige Blutentnahmen und optimiert die Beatmungstherapie.
BGA-Intervalle
Eine arterielle BGA soll zeitnah nach ITS-Aufnahme oder bei Veränderung der Ventilationsparameter (binnen 30 Min) erfolgen (GoR A). Weitere Intervalle:
| FiO2-Bedarf | Empfohlenes BGA-Intervall |
|---|---|
| ≥ 0,6 | Alle 4 Stunden |
| < 0,6 | Mindestens alle 8 Stunden |
Zentralvenöse Sättigung (ScvO2)
Die ScvO2 dient der Früherkennung einer Gewebehypoxie.
- Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte die ScvO2 statt der gemischtvenösen Sättigung (SvO2) zur Einschätzung des Verhältnisses von Sauerstoffangebot und -verbrauch genutzt werden (GoR B).
- Bei schweren hämodynamischen Störungen darf eine ScvO2 im Normbereich nicht als Beweis für eine normale SvO2 gewertet werden (GoR A).
- Zusätzlich zur Sättigung sollte Laktat bestimmt werden, um eine unentdeckte Hypoperfusion zu detektieren (GoR B).
Temperatur und Bilanzierung
Die Körperkerntemperatur sollte bei ITS-Aufnahme gemessen werden. Bei hypothermen Patienten ist eine regelmäßige Messung (z.B. alle 15 Minuten) bis zum Erreichen der Normothermie indiziert (GoR B).
Die Erfassung von Diurese und Blutverlust (Bilanzierung) sollte in der frühen postoperativen Phase stündlich erfolgen (GoR B).
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich zur Beurteilung des Volumenstatus niemals auf den absoluten ZVD-Wert. Nutzen Sie bei hämodynamisch instabilen Patienten zusätzlich zur ScvO2 immer das Laktat, um eine okkulte Hypoperfusion zu demaskieren.