Notfallmanagement bei Herzunterstützungssystemen (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Bei kontinuierlichen LVADs fehlt oft der tastbare Puls; die Kreislaufbeurteilung erfolgt über MAD (>50 mmHg), ETCO2 (>20 mmHg) und Pumpenfluss (>1,5 l/min).
- •Die Evaluation erfolgt nach dem doppelten ABCDE-Schema (Patient und LVAD-System).
- •Bei einem LVAD-Stillstand >5 Minuten darf ein Neustart wegen Thrombengefahr nur nach Rücksprache mit dem VAD-Zentrum erfolgen.
- •Bei Kreislaufstillstand und frustraner Defibrillation ist eine mechanische Herzdruckmassage auch bei LVAD-Patienten indiziert.
- •Bei Patienten mit Total Artificial Heart (TAH) sind Herzdruckmassage und Defibrillation sinnlos; bei Systemausfall muss die Handpumpe genutzt werden.
Hintergrund
Durch den Spendermangel und technischen Fortschritt steigt die Zahl der Patienten mit permanenten Herzunterstützungssystemen (VAD). Notfälle können systemassoziiert (z. B. Pumpenthrombose) oder unabhängig davon auftreten. Es werden drei Hauptsysteme unterschieden:
| System | Flussprofil | Manuelle Pulskontrolle | Herzdruckmassage möglich | Defibrillation möglich |
|---|---|---|---|---|
| Intrakorporales LVAD | Kontinuierlich | Nur bei guter Eigenkontraktilität | Ja | Ja |
| Parakorporales LVAD | Pulsatil | Ja | Ja | Ja |
| Total Artificial Heart (TAH) | Pulsatil | Ja | Nein | Nein |
Initiale Evaluation (ABCDE-Schema)
Die Beurteilung erfolgt nach dem klassischen ABCDE-Schema für den Patienten und einem speziellen ABCDE-Schema für das LVAD-System:
- A (Auskultation/Alarm): Systemgeräusche und Alarme prüfen.
- B (Batterie): Stromversorgung sicherstellen.
- C (Controller): Pumpenparameter (Fluss, Drehzahl, Leistung) ablesen.
- D (Driveline): Kabelverbindung auf Beschädigungen prüfen.
- E (Echokardiographie): Rechts- und Linksherzfunktion sowie Volumenstatus beurteilen.
Kreislaufbeurteilung beim kontinuierlichen LVAD
Da nichtpulsatile LVADs einen kontinuierlichen Blutfluss generieren, ist die Kreislaufbeurteilung erschwert. Pulsoxymetrie und automatische Blutdruckmessung liefern oft keine validen Werte.
Zeichen einer ausreichenden Perfusion bei bewusstlosen Patienten:
- Mittlerer arterieller Druck (MAD) >50 mmHg (Ziel: 60-85 mmHg, Messung per Doppler oder invasiv)
- Endtidales CO2 (ETCO2) >20 mmHg
- Doppler-sonographischer Blutfluss über A. carotis oder A. femoralis
- Pumpenfluss am Controller >1,5 l/min (ohne Alarm)
Management bei niedrigem Pumpenfluss (Low-Flow)
Ein Pumpenfluss <1,5 l/min deutet auf eine schwerwiegende Störung hin. Häufige Ursachen sind Hypovolämie, Rechtsherzversagen oder eine erhöhte Nachlast.
| Maßnahme | Durchführung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Volumentest | Passive Leg Raising (PLR) oder 500 ml Vollelektrolytlösung | Steigt der Fluss, liegt ein Volumenmangel vor. Bleibt er niedrig, Verdacht auf Rechtsherzversagen. |
| Echokardiographie | Fokussierte Untersuchung | Beurteilung von Rechtsventrikel, Volumenstatus und Kanülenlage. |
| Nachlastsenkung | Urapidil oder Nitroprussidnatrium | Bei hypertensiven Entgleisungen. Nitroglycerin meiden (Gefahr des massiven Vorlastabfalls). |
Systemstillstand
Bei einem Stillstand des LVAD müssen sofort alle Verbindungen (Driveline, Controller, Batterien) geprüft werden.
- Achtung: Ein Neustart nach einem Pumpenstopp von >5 Minuten birgt ein hohes Risiko für Thrombenembolien und darf nur nach Rücksprache mit dem VAD-Zentrum erfolgen.
Kardiopulmonale Reanimation (CPR)
Bei nicht ansprechbaren LVAD-Patienten ohne Kreislaufzeichen gelten folgende Empfehlungen:
- Defibrillierbarer Rhythmus (VF/pVT): Unverzügliche Defibrillation nach ERC-Leitlinien.
- Nicht-defibrillierbarer Rhythmus (Asystolie/PEA) oder frustrane Defibrillation: Sofortiger Beginn der mechanischen Herzdruckmassage und Adrenalingabe.
- ECLS: Bei fehlender Stabilisierung nach >10 Minuten CPR sollte die Implantation eines extrakorporalen Life-Support-Systems (eCPR) erwogen werden.
Besonderheiten beim Total Artificial Heart (TAH)
Beim TAH wurde das eigene Herz komplett entfernt und durch zwei künstliche Pumpen ersetzt.
- Das EKG zeigt eine Nulllinie.
- Herzdruckmassage, Defibrillation und Inotropika (Adrenalin) sind sinnlos.
- Bei Systemstillstand muss unmittelbar die Notfall-Handpumpe angeschlossen werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei bewusstlosen LVAD-Patienten die Kapnographie (Ziel-ETCO2 >20 mmHg) und den Doppler-Ultraschall zur Blutdruckmessung, da Pulsoxymetrie und Standard-RR-Messung durch die fehlende Pulsatilität oft falsche Werte liefern.