Adipositas und Diabetes: DDG-Praxisempfehlung 2025

Hintergrund

Die DDG-Praxisempfehlung 2025 betont, dass die Gewichtsreduktion ein integraler Bestandteil der Therapie des Typ-2-Diabetes ist. Eine Gewichtsabnahme von 5 bis 15 Prozent wird als allgemeines Therapieziel definiert, wobei eine Reduktion von 10 bis 15 Prozent zu einer Diabetesremission führen kann.

Das grundsätzliche Behandlungsziel ist eine langfristige Gewichtsstabilisierung im Bereich des Normgewichts. Eine erfolgreiche Gewichtsreduktion verbessert nicht nur die Blutzuckerwerte, sondern auch Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Fettlebererkrankungen und das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom.

Die Leitlinie hebt hervor, dass der Verlust von Muskelmasse während der Gewichtsabnahme möglichst gering gehalten werden sollte. Ein sarkopener Phänotyp ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes mit einem besonders hohen Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen assoziiert.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Behandlung:

Therapieziele

Für die langfristige Gewichtsstabilisierung werden spezifische Zielwerte empfohlen. Die Kombination aus BMI und Waist-to-Height Ratio dient der Prävention metabolischer Folgeerkrankungen.

Indikator	Allgemeines Therapieziel
Body-Mass-Index (BMI)	18,5–24,9 kg/m2
Waist-to-Height Ratio (WtHR)	< 0,5
Taillenumfang Frauen	≤ 80 cm
Taillenumfang Männer	≤ 94 cm

Ernährungstherapie

Laut Leitlinie gibt es keine Überlegenheit eines einzelnen hypokalorischen Ernährungsmusters zur Gewichtsreduktion. Es wird empfohlen, die Makronährstoffverteilung individuell an Vorlieben und Stoffwechselziele anzupassen.

Für die praktische Umsetzung werden folgende Aspekte hervorgehoben:

• Eine sehr stark reduzierte Energiezufuhr (Formuladiäten, ca. 800 kcal/Tag) erzielt die deutlichste initiale Gewichtsreduktion.

• Eine kurzfristige Erhöhung der Proteinzufuhr auf 23 bis 32 Prozent kann über 12 Wochen versucht werden.

• Der Ballaststoffanteil sollte auf über 35 g/Tag erhöht werden, vorzugsweise durch Nüsse, Samen, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte.

• Extreme Ernährungsformen mit sehr wenig (< 40 Prozent) oder sehr viel (> 70 Prozent) Kohlenhydraten sollten vermieden werden.

Körperliche Aktivität und Lebensstil

Es wird ein multimodaler Therapieansatz aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie empfohlen. E-Health-Anwendungen wie Smartphone-Apps können die Gewichtsreduktion laut Leitlinie moderat unterstützen.

Für die körperliche Aktivität gelten folgende Empfehlungen:

• Mindestens 150 Minuten moderate bis intensive Bewegung pro Woche, verteilt auf mindestens 3 Tage.

• Maximal 2 aufeinanderfolgende Tage ohne körperliche Aktivität.

• Ein Krafttraining sollte an 2 bis 3 nicht aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche durchgeführt werden.

• Längeres Sitzen sollte alle 30 Minuten für 3 bis 6 Minuten unterbrochen werden.

Medikamentöse Therapie

Die Leitlinie empfiehlt bei der Wahl der antidiabetischen Therapie Wirkstoffe, die eine Gewichtsreduktion unterstützen. Therapeutika der ersten Wahl bei gleichzeitiger Adipositas sind Substanzen mit sehr hoher (Semaglutid, Tirzepatid) oder hoher (Dulaglutid, Liraglutid) gewichtssenkender Wirkung.

Zur Überwachung von Begleiterkrankungen wird bei Vorliegen kardiometabolischer Risikofaktoren eine jährliche Bestimmung des FIB-4-Scores empfohlen. Dies dient der Abschätzung des Leberfibrose-Risikos bei einer metabolischen Dysfunktion-assoziierten steatotischen Lebererkrankung (MASLD).

Metabolische Chirurgie

Ein chirurgischer Eingriff kann ab einem BMI von 35 kg/m2 erwogen werden, wenn individuelle Zielwerte nicht erreicht werden. Ab einem BMI von 40 kg/m2 besteht eine Primärindikation unabhängig von der Blutzuckereinstellung.

Die Leitlinie vergleicht die gängigen chirurgischen Verfahren hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile:

Verfahren	Vorteile	Nachteile
Schlauchmagen	Gutes Risiko-Nutzen-Verhältnis, auch bei sehr hohem BMI möglich	RYGB bezüglich langfristiger Gewichtskontrolle und Diabetesremission unterlegen
Proximaler Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB)	Gute Kontrolle der Refluxerkrankung, hohe Diabetesremission	Erhöhte Morbidität, Gefahr von Dumping-Syndrom, Ulzera und Malabsorption
Omega-Loop-Magenbypass	Geringere perioperative Morbidität als RYGB	Erhöhtes Malabsorptionsrisiko, Gefahr von Dumping-Syndrom und Gallereflux

Postoperativ ist eine engmaschige Anpassung der Diabetesmedikation zwingend erforderlich. Medikamente mit Hypoglykämierisiko (Sulfonylharnstoffe) sollten pausiert und Insulindosen um 20 bis 50 Prozent reduziert werden.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• SGLT2-Inhibitoren bei Typ-1-Diabetes: Gemäß Fachinformation sollen SGLT2-Inhibitoren bei Menschen mit Typ-1-Diabetes nicht verordnet werden.

• SGLT2-Inhibitoren nach bariatrischer OP: In den ersten 6 bis 12 Wochen nach einer metabolischen Operation wird eine Pausierung der SGLT2-Hemmer empfohlen, da das Risiko für Laktat- oder euglykäme Ketoazidosen deutlich erhöht ist.

• Extreme Kohlenhydratreduktion: Eine extreme Kohlenhydratreduktion führt bei Typ-2-Diabetes zu einem vermehrten Auftreten von Hypoglykämien und Ketoazidosen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, dass 15 bis 20 Prozent der insulinbehandelten Personen innerhalb der ersten zwei Monate nach einer bariatrischen Operation eine diabetische Ketoazidose entwickeln. Es wird betont, dass die Basalinsulin-Gabe zwingend fortgeführt werden muss, insbesondere bei Typ-1-Diabetes. Eine unzureichende Insulin-Applikation ist in den meisten Fällen die Ursache für diese lebensbedrohliche Komplikation.

Häufig gestellte Fragen

Wie viel Gewicht müssen Diabetiker abnehmen?

Die Leitlinie definiert für die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 bis 15 Prozent als Therapieziel. Es wird darauf hingewiesen, dass eine Abnahme von 10 bis 15 Prozent sogar zu einer Remission des Diabetes führen kann.

Welche Medikamente helfen bei Diabetes und Adipositas am besten zum Abnehmen?

Laut Leitlinie gelten GLP-1-Rezeptor-Agonisten (wie Semaglutid) und GIP/GLP-1-Koagonisten (wie Tirzepatid) als Therapeutika der ersten Wahl. Diese Substanzen weisen eine sehr hohe gewichtssenkende Wirkung auf und senken zudem das kardiovaskuläre Risiko.

Wann zahlt die Kasse eine Magenverkleinerung bei Diabetes?

Die Leitlinie empfiehlt die Indikation zur metabolischen Chirurgie bei einem BMI ab 35 kg/m2, wenn individuelle Zielwerte konservativ nicht erreicht werden. Ab einem BMI von 40 kg/m2 kann eine Primärindikation unabhängig von der Blutzuckereinstellung gestellt werden.

Wie viel Sport wird bei Typ-2-Diabetes empfohlen?

Es wird empfohlen, sich mindestens 150 Minuten pro Woche moderat bis intensiv zu bewegen, verteilt auf mindestens drei Tage. Zudem rät die Leitlinie dazu, an zwei bis drei Tagen pro Woche ein Krafttraining durchzuführen, um die Muskelmasse zu erhalten.

Darf man nach einer Magen-OP SGLT2-Hemmer weiternehmen?

Die Leitlinie empfiehlt, SGLT2-Hemmer in den ersten 6 bis 12 Wochen nach einer bariatrischen Operation zu pausieren. Grund dafür ist ein deutlich erhöhtes Risiko für Laktat- oder euglykäme Ketoazidosen in der postoperativen Phase.