Aldosteronantagonisten bei CKD: Cochrane

Hintergrund

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) stellt weltweit eine zunehmende gesundheitliche Herausforderung dar. Zur Verlangsamung der Krankheitsprogression und zur Reduktion der Proteinurie gelten ACE-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) als Standardtherapie.

Trotz dieser Behandlung kann es zu einem unvollständigen Schutz der Nierenfunktion kommen, was teilweise auf den sogenannten Aldosteron-Escape-Effekt zurückgeführt wird. Die zusätzliche Gabe von Aldosteronantagonisten wie Spironolacton, Eplerenon oder Finerenon zielt darauf ab, die Nierenfunktion langfristig besser zu erhalten.

Dieser Cochrane Review untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit der Kombination von Aldosteronantagonisten mit ACEi oder ARB bei Erwachsenen mit proteinurischer chronischer Nierenerkrankung.

Empfehlungen

Der Cochrane Review fasst die Evidenz zur Zusatztherapie mit Aldosteronantagonisten wie folgt zusammen:

Klinische Endpunkte

Laut Review sind die Effekte auf patientenrelevante Endpunkte ungewiss. Es wird festgestellt, dass die Studien nicht ausreichend gepowert waren, um signifikante Unterschiede bei folgenden Parametern nachzuweisen:

• Fortschreiten zum Nierenversagen (sehr niedrige Evidenz)

• Gesamtmortalität (niedrige Evidenz)

• Schwere kardiovaskuläre Ereignisse (niedrige Evidenz)

Nierenfunktion und Blutdruck

Bei Erwachsenen mit leichter bis mittelschwerer CKD und persistierender Proteinurie trotz maximaler ACEi/ARB-Dosis zeigt die Auswertung folgende mögliche Effekte:

• Reduktion der Proteinurie

• Senkung des systolischen Blutdrucks

• Initiale Abnahme der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR)

Nebenwirkungen und Risiken

Der Review warnt vor signifikanten Risiken bei der Kombination von Aldosteronantagonisten mit ACEi oder ARB. Es wird auf folgende wahrscheinlich erhöhte Risiken hingewiesen:

• Hyperkaliämie (moderate Evidenz)

• Akute Nierenschädigung (AKI) (moderate Evidenz)

• Gynäkomastie, insbesondere bei der Verwendung von Spironolacton (moderate Evidenz)

Aufgrund des ungewissen Nutzens bei gleichzeitig identifizierten Risiken hält es der Review für vertretbar, wenn sich Behandler und Patienten gegen den Einsatz eines Aldosteronantagonisten entscheiden.

Kontraindikationen

Der Cochrane Review hebt signifikante Sicherheitsrisiken bei der Kombinationstherapie hervor:

• Erhöhtes Risiko für Hyperkaliämien bei gleichzeitiger Gabe von ACE-Hemmern oder ARB.

• Erhöhtes Risiko für akute Nierenschädigungen (AKI).

Praxis-Tipp

Der Review betont, dass die Reduktion der Proteinurie durch Aldosteronantagonisten nicht zwingend mit einem verbesserten Überleben oder einem Schutz vor terminalem Nierenversagen einhergeht. Gleichzeitig steigt das Risiko für Hyperkaliämien und akute Nierenschädigungen signifikant an, weshalb ein engmaschiges Monitoring der Retentionsparameter und Elektrolyte unerlässlich ist.

Häufig gestellte Fragen

Senken Aldosteronantagonisten bei CKD das Risiko für ein Nierenversagen?

Laut Cochrane Review ist der Effekt von Aldosteronantagonisten auf das Fortschreiten zum terminalen Nierenversagen ungewiss. Die vorliegenden Studien waren nicht ausreichend gepowert, um hier einen signifikanten Nutzen nachzuweisen.

Welche Nebenwirkungen treten bei der Kombination von Spironolacton und ACE-Hemmern auf?

Der Review zeigt, dass die Kombinationstherapie das Risiko für Hyperkaliämien und akute Nierenschädigungen wahrscheinlich erhöht. Zudem wird bei der Gabe von Spironolacton ein erhöhtes Risiko für Gynäkomastie beschrieben.

Reduzieren Aldosteronantagonisten die Proteinurie bei Niereninsuffizienz?

Es wird berichtet, dass Aldosteronantagonisten die Proteinurie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung reduzieren können. Dieser Effekt gilt als Surrogatparameter, dessen Auswirkung auf harte klinische Endpunkte jedoch unklar bleibt.

Gibt es einen Überlebensvorteil durch Aldosteronantagonisten bei CKD?

Der Review stellt fest, dass die Effekte auf die Gesamtmortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit proteinurischer CKD ungewiss sind. Es liegt derzeit keine Evidenz für einen klaren Überlebensvorteil vor.