CDC-Leitlinie 2021: Therapie der Gonorrhoe (Tripper)
📋Auf einen Blick
- •Die duale Therapie (Ceftriaxon + Azithromycin) wird aufgrund steigender Makrolid-Resistenzen nicht mehr routinemäßig empfohlen.
- •Standardtherapie für unkomplizierte urogenitale und rektale Gonorrhoe ist nun eine Monotherapie mit Ceftriaxon (500 mg i.m.).
- •Bei Patienten ab 150 kg Körpergewicht wird die Ceftriaxon-Dosis auf 1 g i.m. erhöht.
- •Ist eine Chlamydien-Koinfektion nicht ausgeschlossen, muss zusätzlich mit Doxycyclin (100 mg p.o., 2x tgl. für 7 Tage) behandelt werden.
- •Ein "Test of Cure" ist bei urogenitaler/rektaler Gonorrhoe nicht nötig, jedoch zwingend bei pharyngealer Gonorrhoe (nach 7-14 Tagen).
- •Sexualpartner der letzten 60 Tage müssen evaluiert und präsumtiv mitbehandelt werden.
Hintergrund
Die Gonorrhoe (verursacht durch Neisseria gonorrhoeae) ist die zweithäufigste gemeldete bakterielle Infektionskrankheit in den USA. Während urogenitale Infektionen bei Männern oft symptomatisch verlaufen und frühzeitig zur Behandlung führen, sind Infektionen bei Frauen häufig asymptomatisch. Unbehandelt kann dies zu schweren Komplikationen wie der Beckenentzündung (PID), Tubenvernarbungen, Infertilität oder ektopen Schwangerschaften führen.
Die CDC empfiehlt ein jährliches Screening für alle sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren sowie für ältere Frauen mit erhöhtem Risiko (z. B. neue oder mehrere Sexualpartner). MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) mit hohem Risiko sollten alle 3 bis 6 Monate an allen exponierten anatomischen Stellen gescreent werden, mindestens jedoch einmal jährlich.
Diagnostik
Zur spezifischen mikrobiologischen Diagnose stehen Kulturen und Nukleinsäure-Amplifikations-Tests (NAATs) zur Verfügung.
- NAATs: Bieten eine höhere Sensitivität als Kulturen und können für eine Vielzahl von Proben verwendet werden (Urin, vaginale, endozervikale, urethrale, rektale und pharyngeale Abstriche). Für das urogenitale Screening sind Erststrahlurin bei Männern und Vaginalabstriche bei Frauen optimal. Auch patientenentnommene Proben sind eine valide Alternative.
- Kultur: Zwingend erforderlich bei Verdacht auf Therapieversagen, da NAATs keine Antibiotika-Resistenztestung (AST) ermöglichen.
- Gram-Färbung: Bei symptomatischen Männern kann der Nachweis von gramnegativen intrazellulären Diplokokken im Urethralabstrich diagnostisch sein. Ein negativer Befund schließt eine Infektion bei asymptomatischen Männern jedoch nicht aus.
Therapie der unkomplizierten Gonorrhoe (Zervix, Urethra, Rektum)
Aufgrund der weltweit steigenden Resistenzen gegen Azithromycin und um das Mikrobiom zu schonen, ist die CDC von der früheren Empfehlung einer dualen Therapie abgerückt.
Empfohlenes Regime:
- Ceftriaxon 500 mg i.m. als Einmaldosis (für Personen < 150 kg Körpergewicht).
- Für Personen ≥ 150 kg Körpergewicht wird 1 g Ceftriaxon i.m. empfohlen.
- Wichtig: Wenn eine Chlamydien-Infektion nicht sicher ausgeschlossen wurde, muss zusätzlich Doxycyclin (100 mg p.o., 2-mal täglich für 7 Tage) verabreicht werden.
Alternative Therapien
- Bei Cephalosporin-Allergie: Gentamicin 240 mg i.m. als Einmaldosis PLUS Azithromycin 2 g p.o. als Einmaldosis. (Achtung: Häufig gastrointestinale Nebenwirkungen wie Erbrechen).
- Wenn Ceftriaxon nicht verfügbar ist: Cefixim 800 mg p.o. als Einmaldosis (ggf. plus Doxycyclin bei unklarem Chlamydien-Status). Cefixim erreicht jedoch geringere und weniger anhaltende bakterizide Blutspiegel und hat eine eingeschränkte Wirksamkeit bei pharyngealer Gonorrhoe.
Pharyngeale Gonorrhoe
Pharyngeale Infektionen sind meist asymptomatisch, schwerer zu eradizieren und gelten als Treiber von Antibiotikaresistenzen.
- Therapie: Ceftriaxon 500 mg i.m. (bzw. 1 g bei ≥ 150 kg).
- Besonderheit: Es gibt keine verlässlichen alternativen Behandlungen. Bei schwerer Ceftriaxon-Allergie sollte ein Infektiologe hinzugezogen werden.
Follow-up und Partner-Management
Ein "Test of Cure" (Erfolgsprüfung) ist bei unkomplizierter urogenitaler oder rektaler Gonorrhoe nicht erforderlich.
- Ausnahme Pharynx: Bei pharyngealer Gonorrhoe muss 7 bis 14 Tage nach der Behandlung ein Test of Cure (Kultur oder NAAT) erfolgen.
- Reinfektions-Screening: Alle behandelten Patienten sollten 3 Monate nach der Therapie erneut getestet werden, da Reinfektionen häufig sind.
- Partnerbehandlung: Alle Sexualpartner der letzten 60 Tage vor Symptombeginn oder Diagnose müssen evaluiert, getestet und präsumtiv behandelt werden. Ist eine klinische Vorstellung des Partners nicht möglich, kann (wo rechtlich zulässig) eine Expedited Partner Therapy (EPT) mit Cefixim 800 mg p.o. (ggf. plus Doxycyclin) erwogen werden.
Therapieversagen
Ein Therapieversagen sollte vermutet werden, wenn die Symptome 3 bis 5 Tage nach der Behandlung persistieren und kein neuer sexueller Kontakt stattfand. In den meisten Fällen handelt es sich in der Praxis jedoch um Reinfektionen. Bei echtem Verdacht auf Therapieversagen muss vor einer erneuten Behandlung zwingend eine Kultur mit Resistenztestung angelegt werden. Die Meldung an die Gesundheitsbehörden wird empfohlen. Die Retherapie sollte sich nach dem Resistenzprofil richten (z. B. Gentamicin + Azithromycin bei erhöhten Cephalosporin-MHKs).
Besondere Patientengruppen
- Schwangerschaft: Ceftriaxon 500 mg i.m. plus Chlamydien-Behandlung (falls nicht ausgeschlossen). Gentamicin sollte wegen möglicher fetaler Toxizität vermieden werden.
- Disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI): Führt zu Arthritis, Tenosynovitis oder Hautläsionen. Erfordert Hospitalisierung, infektiologisches Konsil und eine intravenöse oder intramuskuläre Therapie mit Ceftriaxon (1 g alle 24 Stunden). Bei Meningitis oder Endokarditis sind höhere Dosen (1-2 g alle 12-24 Stunden) und längere Therapiedauern notwendig.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie an das Gewicht: Bei Patienten ab 150 kg Körpergewicht muss die Ceftriaxon-Dosis auf 1 g i.m. verdoppelt werden.Bei Verdacht auf Therapieversagen (Symptompersistenz nach 3-5 Tagen ohne erneuten Kontakt) vor der erneuten Behandlung zwingend eine Kultur zur Resistenztestung anlegen, da NAATs keine Resistenzprofile liefern.