Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) bieten die höchste diagnostische Sensitivität, erlauben aber keine Resistenztestung.
- •Vor jeder kalkulierten Therapie muss Material für eine Kultur zur Empfindlichkeitsprüfung entnommen werden.
- •Die kalkulierte Therapie der Wahl bei unkomplizierter Gonorrhoe ist Ceftriaxon (1-2 g i.v./i.m.), bei mangelnder Adhärenz kombiniert mit Azithromycin (1,5 g p.o.).
- •Aufgrund steigender Resistenzen wird Cefixim als kalkulierte Therapie nur noch in Ausnahmefällen und nicht bei pharyngealem Befall empfohlen.
- •Eine Mitbehandlung der Sexualpartner (Partner-Notifikation) ist zur Vermeidung von Reinfektionen zwingend erforderlich.
Hintergrund
Die Gonorrhoe, ausgelöst durch das gramnegative Diplokokken-Bakterium Neisseria gonorrhoeae, gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen (STI) weltweit. Die Übertragung erfolgt durch direkten Schleimhautkontakt. Eine unzureichend behandelte Infektion kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie der Pelvic Inflammatory Disease (PID), Infertilität oder einer disseminierten Gonokokken-Infektion (DGI) führen.
| Betroffenengruppe | Klinische Manifestation | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Männer | Urethritis mit eitrigem Fluor, Dysurie | In ca. 60 % symptomatisch. Komplikationen: Epididymitis, Prostatitis. |
| Frauen | Zervizitis, ungewöhnlicher Fluor, atypische Blutungen | Verläuft in > 50 % asymptomatisch. Hohes Risiko für aszendierende Infektionen (PID). |
| Beide Geschlechter | Pharyngeale und rektale Infektionen | Meist asymptomatisch. Wichtiges Infektionsreservoir. Pharynx ist Prädilektionsort für Resistenzentwicklungen. |
| Neugeborene | Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum | Eitrige Konjunktivitis 2-5 Tage postpartal. Unbehandelt Erblindungsgefahr. |
Diagnostik
Die Diagnostik sollte risikoadaptiert erfolgen und bei entsprechender Anamnese auch pharyngeale und rektale Abstriche umfassen (insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben - MSM).
| Methode | Indikation / Material | Bewertung & Evidenz |
|---|---|---|
| Nukleinsäure-Amplifikation (NAAT) | Männer: Erststrahlurin, Urethralabstrich. Frauen: Vaginal-/Zervikalabstrich. Extragenital: Rektum, Pharynx. | Höchste Sensitivität. Methode der Wahl für Screening und Primärdiagnostik. Erlaubt keine Resistenztestung. Positive extragenitale Befunde ggf. bestätigen. |
| Kultur | Zervix, Urethra, Rektum, Pharynx, Konjunktiven. | Hohe Spezifität. Zwingend erforderlich für das Antibiogramm (Resistenztestung). Erreger ist sehr empfindlich gegen Austrocknung. |
| Mikroskopie | Urethraler Fluor beim Mann (Gram-Färbung). | Sensitivität > 95 % nur bei symptomatischen Männern. Bei Frauen und asymptomatischen Verläufen obsolet. |
Resistenzlage
Neisseria gonorrhoeae zeichnet sich durch eine ausgeprägte genetische Plastizität aus. Es bestehen weltweit hohe Resistenzraten gegen Penicillin, Tetracycline und Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin). Zunehmend problematisch sind Resistenzen gegen Makrolide (Azithromycin) und Cephalosporine der 3. Generation (Cefixim). Ceftriaxon ist derzeit das letzte zuverlässige Antibiotikum für die empirische First-Line-Therapie, wenngleich auch hier erste Therapieversager (insbesondere bei pharyngealer Gonorrhoe) dokumentiert wurden.
Therapie der unkomplizierten Gonorrhoe
Vor jeder kalkulierten Therapie muss Material für eine Kultur (Resistenztestung) entnommen werden. Das Ergebnis wird jedoch nicht abgewartet. Eine Mitbehandlung der Sexualpartner ist essenziell.
| Klinische Situation | Therapie der Wahl | Bemerkung |
|---|---|---|
| Kalkuliert (mangelnde Adhärenz) | Ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m. + Azithromycin 1,5 g p.o. (jeweils Einmaldosis) | Duale Therapie deckt mögliche Chlamydien-Koinfektion ab und sichert Therapieerfolg bei fehlender Nachkontrolle. |
| Kalkuliert (gegebene Adhärenz) | Ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m. (Einmaldosis) | Monotherapie zur Vermeidung von Azithromycin-Resistenzen. Nachkontrolle zwingend erforderlich. |
| Ausnahme (parenteral nicht möglich) | Cefixim 800 mg p.o. (Einmaldosis) + Azithromycin 1,5 g p.o. | Nicht ausreichend bei pharyngealer Gonorrhoe! Cefixim erreicht hier keine ausreichenden Gewebespiegel. |
| Gezielt (nach Antibiogramm) | Z. B. Ciprofloxacin 500 mg p.o. oder Ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m. | Nur bei nachgewiesener Sensibilität. Cephalosporin-sparende Regime bevorzugen. |
Therapie besonderer Manifestationen
Bei komplizierten Verläufen oder Mitbeteiligung anderer Organsysteme muss die Therapie eskaliert werden.
| Indikation | Empfohlene Therapie |
|---|---|
| Pelvic Inflammatory Disease (PID) | Ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m. (einmalig) + Doxycyclin 2x 100 mg p.o. (14 Tage). Ggf. + Metronidazol. |
| Epididymo-Orchitis | Ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m. + Azithromycin 1,5 g p.o. (einmalig), gefolgt von Doxycyclin 2x 100 mg p.o. (14 Tage). |
| Disseminierte Infektion (DGI) | Ceftriaxon 2 g i.v. alle 24h + Azithromycin 1,5 g p.o. (einmalig). Fortführung resistenzgerecht für mind. 7-14 Tage. |
| Schwangerschaft | Ceftriaxon 1 g i.v./i.m. (einmalig). Bei Chlamydien-Koinfektion ist Azithromycin möglich. |
💡Praxis-Tipp
Entnehmen Sie vor Beginn der empirischen Therapie immer einen Abstrich für die Kultur zur Resistenztestung. Behandeln Sie pharyngeale Infektionen niemals rein oral mit Cefixim, da hierfür höhere Gewebespiegel durch parenterales Ceftriaxon nötig sind.