Antiplaettchen-Therapie: CCS-Leitlinie 2018 (Pocket Guide)

Auf einen Blick

• Bei ACS und PCI wird eine DAPT mit ASS und Ticagrelor oder Prasugrel fuer 1 Jahr empfohlen; eine Verlaengerung bis zu 3 Jahren ist moeglich.
• Bei elektiver PCI (Non-ACS) betraegt die Standard-DAPT-Dauer mit ASS und Clopidogrel 6 Monate.
• Vor elektiven nicht-kardialen Eingriffen sollte Ticagrelor/Clopidogrel 5-7 Tage und Prasugrel 7-10 Tage pausiert werden.
• Bei Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko nach ACS-PCI wird initial eine Triple-Therapie (OAK + ASS + Clopidogrel) empfohlen.
• Bei mechanischen Herzklappen sind NOAKs kontraindiziert; hier ist zwingend ein Vitamin-K-Antagonist einzusetzen.

Hintergrund

Die kanadische Leitlinie (CCS 2018) liefert praxisnahe Empfehlungen zur optimalen Nutzung der Antiplaettchen-Therapie (APT). Im Fokus stehen die Dauer der dualen Antiplaettchen-Therapie (DAPT) nach perkutaner Koronarintervention (PCI), das perioperative Management sowie der Einsatz bei Begleiterkrankungen wie Vorhofflimmern (VHF).

DAPT-Dauer nach PCI

Die Dauer der DAPT richtet sich nach der Indikation zur PCI (ACS vs. Non-ACS) sowie dem individuellen Blutungs- und Ischaemierisiko.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

• Starke Empfehlung: DAPT mit ASS (81 mg/Tag) und Ticagrelor (90 mg 2x/Tag) oder Prasugrel (10 mg/Tag) fuer 1 Jahr. Clopidogrel ist in diesem Setting unterlegen.
• Verlaengerung: Bei guter Vertraeglichkeit (keine schwere Blutung) und niedrigem Blutungsrisiko sollte die DAPT auf bis zu 3 Jahre verlaengert werden (ASS + Ticagrelor 60 mg 2x/Tag oder Clopidogrel 75 mg/Tag).
• Vermeidung: Prasugrel ist bei Patienten mit stattgehabter TIA oder Schlaganfall zu vermeiden.

Elektive PCI (Non-ACS)

• Starke Empfehlung: DAPT mit ASS und Clopidogrel fuer 6 Monate (bis zu 1 Jahr).
• Hohes Ischaemierisiko: Bei niedrigem Blutungsrisiko kann eine Verlaengerung auf bis zu 3 Jahre erwogen werden.
• Hohes Blutungsrisiko: Verkuerzung der DAPT auf 1 Monat (Bare-Metal-Stent, BMS) bzw. 3 Monate (Drug-Eluting-Stent, DES).

Perioperatives Management

Das Management erfordert eine individuelle Abwaegung zwischen Thrombose- und Blutungsrisiko.

Nicht-kardiale Chirurgie

Stent-Typ	Elektive OP verschieben um
BMS	Mindestens 1 Monat
DES	Mindestens 3 Monate

• ASS: Perioperativ nach Moeglichkeit fortfuehren.
• P2Y12-Inhibitoren pausieren:
  • Clopidogrel und Ticagrelor: 5-7 Tage praeoperativ.
  • Prasugrel: 7-10 Tage praeoperativ.

CABG-Operation nach ACS

• ASS: Bei allen ACS-Patienten vor CABG fortfuehren.
• Pausierung der P2Y12-Inhibitoren:

Wirkstoff	Semi-urgente CABG	Elektive CABG
Ticagrelor	48-72 Stunden	5 Tage
Clopidogrel	48-72 Stunden	5 Tage
Prasugrel	5 Tage	7 Tage

Wechsel der Antiplaettchen-Therapie (Switching)

Ein Wechsel sollte nur bei zwingenden Gruenden (z.B. Stentthrombose, Blutung, Nebenwirkungen) erfolgen.

Intensivierung (auf Ticagrelor/Prasugrel)

Wechsel von	Wechsel auf	Loading-Dose	Erhaltungsdosis	Zeitpunkt
Clopidogrel	Ticagrelor	180 mg	90 mg 2x/Tag	Sofort (unabhaengig von letzter Clopidogrel-Dosis)
Clopidogrel	Prasugrel	60 mg	10 mg/Tag	Sofort (unabhaengig von letzter Clopidogrel-Dosis)
Prasugrel	Ticagrelor	Keine	90 mg 2x/Tag	Zur naechsten planmaessigen Dosis
Ticagrelor	Prasugrel	60 mg	10 mg/Tag	Zur naechsten planmaessigen Dosis

De-Eskalation (auf Clopidogrel)

• Nach schwerer Blutung: Direkter Wechsel auf Clopidogrel 75 mg/Tag (ohne Loading-Dose).
• Wegen Nebenwirkungen (ohne Blutung):
  • Von Ticagrelor: Optionale Loading-Dose 300-600 mg, dann 75 mg/Tag zur naechsten planmaessigen Dosis.
  • Von Prasugrel: Direkter Wechsel auf 75 mg/Tag zur naechsten planmaessigen Dosis.

Vorhofflimmern (VHF) und PCI

Die Therapie richtet sich nach dem Alter und dem CHADS2-Score. ASS (81-160 mg) sollte am Tag der PCI immer gegeben werden.

Elektive PCI (ohne Hochrisiko-Merkmale)

Alter / CHADS2	Initiale Therapie (1-12 Monate)	Langzeittherapie (>12 Monate)
< 65 Jahre & CHADS2 = 0	DAPT (ASS + Clopidogrel)	ASS (oder ASS + P2Y12 bei hohem Risiko)
≥ 65 Jahre oder CHADS2 ≥ 1	OAK + Clopidogrel	OAK (ggf. + SAPT bei hohem Ischaemierisiko)

ACS oder Hochrisiko-PCI

Alter / CHADS2	Initiale Therapie	Langzeittherapie (>12 Monate)
< 65 Jahre & CHADS2 = 0	DAPT (ASS + Ticagrelor/Prasugrel) fuer bis zu 12 Monate	ASS (oder ASS + P2Y12 bei hohem Risiko)
≥ 65 Jahre oder CHADS2 ≥ 1	Triple-Therapie (OAK + ASS + Clopidogrel). ASS-Stopp nach 1 Tag bis max. 6 Monaten. Danach OAK + Clopidogrel bis 12 Monate.	OAK (ggf. + SAPT bei hohem Ischaemierisiko)

Hinweis zur Triple-Therapie: Um das Blutungsrisiko zu minimieren, sollte eine reduzierte Dosis der oralen Antikoagulation (OAK) erwogen werden (z.B. Rivaroxaban 2,5 mg 2x/Tag oder INR-Ziel 2,0-2,5 bei Warfarin).

Spezielle Indikationen

Herzklappenersatz

• Mechanische Klappen: Starke Empfehlung gegen NOAKs. Initiale Triple-Therapie (ASS + Clopidogrel + Vitamin-K-Antagonist). ASS kann je nach Risiko nach 1 Tag bis 6 Monaten abgesetzt werden.
• Bioprothesen / TAVI (< 6 Monate): DAPT mit ASS und Clopidogrel fuer 3-12 Monate (Bioprothese) bzw. 3-6 Monate (TAVI).

Venoese Thromboembolie (VTE)

• Elektive PCI nach Moeglichkeit bis zum Abschluss der VTE-Antikoagulation verschieben.
• Falls PCI noetig: Initiale Therapie mit ASS + Clopidogrel + Antikoagulation (parenteral oder oral). ASS fruehestmoeglich (ab Tag 1) bis max. 6 Monate absetzen.

Linksventrikulaerer (LV) Thrombus

• Etablierter Thrombus: Initiale Triple-Therapie (ASS + Clopidogrel + OAK). ASS fruehzeitig absetzen. Nach 3 Monaten bei Thrombusaufloesung Wechsel auf DAPT (ASS + P2Y12) bis zu 1 Jahr.
• Praevention: Eine routinemaessige Triple-Therapie zur reinen Praevention eines LV-Thrombus wird nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Evaluieren Sie das Blutungs- und Ischaemierisiko jaehrlich neu. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und PCI kann ASS oft schon am Tag nach dem Eingriff abgesetzt werden, um das Blutungsrisiko unter OAK und Clopidogrel zu minimieren.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange sollte die DAPT nach einem ACS mit PCI durchgefuehrt werden?

Standardmaessig fuer 1 Jahr mit ASS und Ticagrelor oder Prasugrel. Bei niedrigem Blutungsrisiko kann auf bis zu 3 Jahre verlaengert werden.

Wann muessen P2Y12-Inhibitoren vor einer elektiven CABG-OP abgesetzt werden?

Ticagrelor und Clopidogrel idealerweise 5 Tage vorher, Prasugrel 7 Tage vorher. ASS sollte fortgefuehrt werden.

Wie erfolgt der Wechsel von Clopidogrel auf Ticagrelor?

Unabhaengig vom Zeitpunkt der letzten Clopidogrel-Dosis wird eine Loading-Dose von 180 mg Ticagrelor gegeben, gefolgt von 90 mg zweimal taeglich.

Sind NOAKs bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz zugelassen?

Nein, bei mechanischen Herzklappen wird explizit von NOAKs abgeraten. Es muss ein Vitamin-K-Antagonist verwendet werden.