DAPT-Dauer bei KHK & ACS: Leitlinie 2025 (Thrombosis Canada)
📋Auf einen Blick
- •Die Standarddauer der DAPT nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) beträgt weiterhin 12 Monate.
- •Bei hohem Blutungsrisiko kann die DAPT auf 1 bis 6 Monate verkürzt oder nach 30 Tagen auf Clopidogrel deeskaliert werden.
- •Eine Verlängerung der DAPT über 12 Monate senkt ischämische Ereignisse bei hohem Thromboserisiko, erhöht aber das Blutungsrisiko.
- •Bei elektiver PCI kann die DAPT-Dauer sicher auf 6 Monate verkürzt werden.
- •Bei zusätzlicher Indikation zur oralen Antikoagulation sollte ASS nach 1 bis 4 Wochen abgesetzt werden.
Hintergrund
Die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung (DAPT) nach perkutaner Koronarintervention (PCI) erfordert eine individuelle Abwägung: Der Nutzen der Ischämiereduktion muss gegen das erhöhte Blutungsrisiko abgewogen werden. Die Leitlinie fasst die aktuellen Evidenzen für Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und akutem Koronarsyndrom (ACS) zusammen.
Wirksamkeit und Sicherheit der P2Y12-Inhibitoren
Für die Behandlung des ACS ist die Kombination aus Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Inhibitor indiziert.
- Wirksamkeit: Ticagrelor und Prasugrel sind Clopidogrel nach einer PCI bei ACS überlegen. Die ISAR-REACT 5 Studie zeigte zudem einen relativen Risikovorteil von 26 % für Prasugrel gegenüber Ticagrelor (getrieben durch nicht-tödliche Myokardinfarkte).
- Sicherheit: Die potenteren Inhibitoren (Ticagrelor, Prasugrel) gehen mit einer erhöhten Rate an schweren Blutungen einher. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko ist daher Vorsicht geboten.
DAPT-Dauer nach akutem Koronarsyndrom (ACS)
Die Standardtherapie nach einem ACS besteht weiterhin aus einer 12-monatigen DAPT. Aufgrund neuerer Studiendaten ist jedoch ein risikoadaptierter Ansatz erforderlich.
Verkürzung und Deeskalation (< 12 Monate)
Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder nach stattgehabter Blutung sollte eine Verkürzung oder Deeskalation erwogen werden. Diese Strategien senken das Blutungsrisiko signifikant:
- Verkürzte DAPT: Beendigung nach 1, 3 oder 6 Monaten, gefolgt von einer Monotherapie (ASS oder P2Y12-Inhibitor).
- Deeskalation: Wechsel von Ticagrelor/Prasugrel auf Clopidogrel nach 30 Tagen. Eine Deeskalation innerhalb der ersten 30 Tage wird nicht empfohlen.
Verlängerung (> 12 Monate)
Patienten mit hohem Ischämierisiko können von einer Therapie über 12 Monate hinaus profitieren, allerdings um den Preis vermehrter Blutungen. Ein Überlebensvorteil (Mortalität) ist durch eine reine DAPT-Verlängerung nicht eindeutig belegt.
| Strategie | Therapie | Indikation |
|---|---|---|
| Verlängerte DAPT | ASS + P2Y12-Inhibitor (z.B. Ticagrelor) | Hohes Thromboserisiko, niedriges Blutungsrisiko |
| Duale Inhibition | ASS + Rivaroxaban (2,5 mg 2x tgl.) | Hohes Thromboserisiko (COMPASS-Studie) |
DAPT-Dauer nach elektiver PCI
Patienten mit elektiver PCI (Non-ACS) haben ein geringeres Ischämierisiko. Moderne medikamentenfreisetzende Stents (DES) weisen zudem ein niedrigeres Thromboserisiko auf.
- Standard: Bis zu 1 Jahr DAPT (ASS + Clopidogrel).
- Verkürzung: Eine Verkürzung auf 6 Monate ist möglich und durch Studien belegt.
- Verlängerung: > 1 Jahr nur bei zusätzlichen klinischen oder angiographischen Risikofaktoren für Thrombosen.
DAPT bei Indikation zur oralen Antikoagulation
Patienten mit Vorhofflimmern, mechanischen Herzklappen oder venösen Thromboembolien benötigen zusätzlich eine orale Antikoagulation (OAC).
- Empfehlung: ASS sollte innerhalb von 1 bis 4 Wochen nach Beginn der Triple-Therapie abgesetzt werden.
- Medikamentenwahl: Clopidogrel ist der P2Y12-Inhibitor der Wahl in dieser Konstellation, da potentere Inhibitoren in den Studien zur Triple-Therapie meist ausgeschlossen waren.
Risikofaktoren für Blutungen und Thrombosen
Die Entscheidung zur Anpassung der DAPT-Dauer basiert auf klinischen und angiographischen Faktoren:
| Erhöhtes Blutungsrisiko | Erhöhtes Thromboserisiko |
|---|---|
| Zusätzliche OAC-Indikation | Alter > 65 Jahre |
| Alter > 75 Jahre | Diabetes mellitus |
| Gebrechlichkeit (Frailty) | Z.n. Myokardinfarkt |
| Anämie (Hb < 110 g/l) | Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min) |
| Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 40 ml/min) | Mehrgefäßerkrankung |
| Niedriges Körpergewicht (< 60 kg) | Multiple Stents oder Stentlänge > 60 mm |
| Blutung im vergangenen Jahr | Komplexe Bifurkationsläsionen |
| Z.n. Schlaganfall / intrakranielle Blutung | Chronischer Totalverschluss (CTO) |
| Regelmäßige Einnahme von NSAR oder Prednison | Bioresorbierbare Scaffolds (BVS) |
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei jedem ACS-Patienten nach 30 Tagen das Blutungsrisiko. Bei hohem Risiko ist eine Deeskalation von Ticagrelor oder Prasugrel auf Clopidogrel eine durch Studien belegte Strategie zur Blutungsvermeidung.