Intrakranieller Druck (ICP): Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Die Zielwerte in der Neurointensivmedizin liegen bei einem ICP < 20 mmHg und einem zerebralen Perfusionsdruck (CPP) > 60 mmHg.
- •Eine prophylaktische ICP-senkende Therapie ohne etabliertes Neuromonitoring wird nicht empfohlen.
- •Das Basismanagement bei einem GCS < 9 umfasst Intubation, Analgosedierung sowie strikte Normokapnie, Normothermie und Normoglykämie.
- •Osmotherapeutika (Mannitol oder hypertones NaCl) sollten nur als Bolus bei pathologischen ICP-Spitzen verabreicht werden.
- •Eine frühe Entlastungstrepanation (< 48h) senkt beim malignen Mediainfarkt signifikant die Mortalität.
Hintergrund
Der intrakranielle Druck (ICP) ist der Druck, den der Schädelinhalt auf die Durahülle ausübt. Da das Schädelvolumen konstant ist, führt die Volumenzunahme eines Kompartiments (Hirngewebe, Blut, Liquor) ab einem bestimmten Punkt zu einem exponentiellen Druckanstieg (Monro-Kellie-Doktrin). Ein normaler ICP liegt bei Erwachsenen bei < 10 mmHg. Von einem pathologisch erhöhten ICP spricht man bei dauerhaften Werten > 20 mmHg.
Diagnostik und Monitoring
Eine invasive ICP-Messung ist grundsätzlich indiziert bei akut komatösen oder intubiert-sedierten Patienten (GCS < 9) mit Verdacht auf intrakranielle Druckerhöhung.
- Goldstandard: Externe Ventrikeldrainage (EVD). Vorteil: Ermöglicht eine gleichzeitige therapeutische Liquordrainage. Nachteil: Höheres Infektionsrisiko (5-10 %).
- Alternative: Intraparenchymatöse Sonden. Vorteil: Deutlich geringere Infektionsrate (< 1 %).
| Parameter | Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| ICP | < 20 mmHg | Pathologisch ab dauerhaft > 20 mmHg |
| CPP (Perfusionsdruck) | > 60 mmHg | Bei SAB mit perfusionsrelevanten Vasospasmen > 80 mmHg |
Basismanagement
Bei allen Neurointensivpatienten mit einem GCS < 9 sollte eine Intubation und Analgosedierung erfolgen. Eine prophylaktische ICP-senkende Therapie ohne Monitoring wird nicht empfohlen.
| Parameter | Zielwert / Maßnahme |
|---|---|
| Oxygenierung | PaO2 75–95 mmHg |
| Ventilation | Normokapnie (PaCO2 35–45 mmHg) |
| Blutzucker | Normoglykämie (110–160 mg/dl) |
| Temperatur | Normothermie (36,5–37,0 °C), ab 37,5 °C konsequent senken |
| Lagerung | Oberkörperhochlagerung 15–30° (unter CPP-Kontrolle evaluieren) |
Medikamentöse Therapie
Eine dauerhafte prophylaktische Osmotherapie wird nicht empfohlen. Die Gabe sollte gezielt bei pathologischen ICP-Erhöhungen erfolgen.
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Mannitol (20%) | Akute ICP-Spitzen | Bolusgabe; Ziel-Serum-Osmolalität 330 mOsmol/l |
| Hypertones NaCl | Akute ICP-Spitzen | Bolusgabe; Ziel-Natrium 155–160 mmol/l |
| Barbiturate | Refraktäre ICP-Krise | Nur als Notfallmaßnahme vor drohender Herniation |
| Steroide | Tumor, bakt. Meningitis | Nicht empfohlen bei vaskulären Ursachen (SAB, ICB, Ischämie) |
Hinweis zur Hyperventilation: Eine Hyperventilation (Ziel-PaCO2 28–35 mmHg) senkt den ICP rasch durch Vasokonstriktion, vermindert aber gleichzeitig die Hirndurchblutung. Sie sollte nur kurzfristig als Überbrückung (z.B. vor einer Notfall-OP) eingesetzt werden.
Operative Therapie
Bei raumfordernden Läsionen sollte frühzeitig eine operative Entlastung geprüft werden. Eine abwartende Haltung wird ausdrücklich nicht empfohlen.
| Erkrankung | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Maligner Mediainfarkt | Frühzeitig (< 48h) | Signifikante Mortalitätssenkung, v.a. bei Alter ≤ 60 Jahre |
| Schweres SHT | Therapierefraktärer ICP > 25 mmHg | Sekundäre Dekompression senkt Mortalität |
| Kleinhirninfarkt | Vor Hirnstammkompression | Subokzipitale Entlastung empfohlen |
| Intrazerebrale Blutung | Raumforderung / Hydrozephalus | EVD bei Ventrikelbeteiligung; Hämatomevakuation individualisiert |
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie eine prophylaktische Hyperventilation oder Osmotherapie ohne etabliertes ICP-Monitoring. Nutzen Sie die Hyperventilation ausschließlich als kurzfristige Überbrückung vor einer Notfall-Operation.