Intravasale Volumentherapie: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der Zentralvenöse Druck (ZVD) soll nicht zur Diagnose eines Volumenmangels oder zur Therapiesteuerung verwendet werden.
- •Das Passive Leg Raise (PLR) Manöver ist die empfohlene Methode zur Überprüfung der Volumenreagibilität.
- •Dynamische Vorlastparameter (SVV, PPV) sollten zur Diagnostik herangezogen werden.
- •Beim peri-interventionellen Volumenersatz sollen zwingend balancierte Lösungen verwendet werden.
- •Bei unklarer hämodynamischer Instabilität ist eine Echokardiographie obligatorisch.
Hintergrund
Die intravasale Volumentherapie ist ein Grundpfeiler der stationären Behandlung. Ziel ist die Wiederherstellung der Normovolämie zur Sicherstellung eines adäquaten Herzzeitvolumens (HZV) und der Gewebsoxygenierung. Ein intravasaler Volumenmangel führt zu hämodynamischer Instabilität und einer Reduktion der Mikrozirkulation.
Diagnostik des Volumenmangels
Die Basis der Diagnostik bildet die klinische Untersuchung (Anamnese, Blutung, Dehydratation, Sepsis). Ergänzend sollen spezifische Laborparameter erhoben werden.
| Parameter | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| Laktat & Laktat-Clearance | GoR A | Marker für anaeroben Stoffwechsel und Gewebshypoxie |
| Rekapillarisierungszeit | GoR A | Klinischer Parameter zur Perfusionsabschätzung |
| ScvO2 | GoR A | Zentral-venöse Sauerstoffsättigung |
| Base Excess (BE) | GoR A | Basenüberschuss zur Prognoseabschätzung |
| ZVD (Zentraler Venendruck) | Nicht verwenden (GoR A) | Besitzt keine Vorhersagekraft für den Volumenstatus oder die Volumenreagibilität |
Hämodynamisches Monitoring und Volumenreagibilität
Um zu prüfen, ob ein Patient von einer Volumengabe profitiert, werden dynamische Tests und Parameter gegenüber statischen Drücken bevorzugt.
| Methode / Parameter | Empfehlungsgrad | Durchführung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Passive Leg Raise (PLR) | GoR A | Standardisiertes Anheben der Beine (Autotransfusion von 300-450 ml). Messung idealerweise via Schlagvolumen. |
| SVV / PPV | GoR B | Schlagvolumenvariation / Pulsdruckvariation bei beatmeten Patienten. |
| Echokardiographie | GoR A | Obligat bei unklarer hämodynamischer Instabilität (Eingrenzung kardialer Ätiologien). |
| Vena Cava Sonographie | GoR 0 | Kann bei Intensivpatienten zur Orientierung durchgeführt werden. |
| ITBV / GEDV | GoR 0 | Volumetrische Vorlastparameter via transpulmonaler Thermodilution. |
Therapie und Lösungswahl
Bei der Wahl der Infusionslösung im peri-interventionellen Setting gelten klare Vorgaben, um Komplikationen wie Hyperchlorämie und Azidose zu vermeiden.
- Balancierte Lösungen: Es sollen balancierte kristalloide oder balancierte kolloidale Lösungen verwendet werden (GoR A).
- Kolloide vs. Kristalloide: Kolloidale Lösungen (6% HES 130, Gelatine) können peri-interventionell als Volumenersatz verwendet werden (GoR 0). Der peri-interventionelle Einsatz von 6% HES 130/Gelatine/Albumin ist laut Leitlinie nicht mit einer peri-interventionellen Nierendysfunktion assoziiert.
- Schnellinfusion: Bei vital bedrohlicher Hypotension sollten komprimierbare Gebinde zur Schnellinfusion genutzt werden (GoR B).
Spezialsituation: Spinalanästhesie
| Indikation | Therapie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Preloading vor Spinalanästhesie (allgemein) | Künstliche Kolloide (HES/Gelatine) können zur hämodynamischen Optimierung verwendet werden | GoR 0 |
| Preloading vor Sectio caesarea | Kolloide sollten zur Vermeidung von Hypotonien verwendet werden | GoR B |
Therapie in der Nüchternphase
Prä-interventionell bestehende Volumendefizite (beispielsweise durch Nüchternheit oder Abführmaßnahmen) sollten unverzüglich prä-interventionell ausgeglichen werden (GoR 0).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie vollständig auf den ZVD zur Steuerung der Volumentherapie. Nutzen Sie stattdessen das Passive Leg Raise (PLR) Manöver in Kombination mit der Messung des Schlagvolumens oder dynamischen Parametern wie der Pulsdruckvariation (PPV).