Triage bei COVID-19: Leitlinie zur Ressourcen-Zuteilung (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Priorisierung erfolgt ausschließlich nach der klinischen Erfolgsaussicht (Überlebenswahrscheinlichkeit der aktuellen Erkrankung).
- •Alter, sozialer Status, Behinderungen oder der SARS-CoV-2-Impfstatus sind als Priorisierungskriterien unzulässig.
- •Entscheidungen müssen im Mehraugen-Prinzip (mindestens zwei erfahrene Intensivmediziner und eine Pflegekraft) getroffen werden.
- •Die Entscheidungsfindung erfolgt in vier Schritten: Indikation, Erfolgsaussicht, Patientenwille und abschließende Priorisierung.
- •Regelmäßige Re-Evaluationen bei Zustandsänderungen oder veränderter Ressourcenlage sind zwingend erforderlich.
Hintergrund
Die COVID-19-Pandemie kann zu einem erhöhten Bedarf an akut- und intensivmedizinischer Behandlung führen. Wenn trotz optimaler Nutzung aller Kapazitäten die Ressourcen nicht ausreichen, müssen unausweichlich Priorisierungsentscheidungen (Triage) getroffen werden. Diese Leitlinie bietet medizinisch und ethisch begründete Kriterien, um bei begrenzten Ressourcen möglichst wenigen Patienten eine erfolgversprechende Behandlungschance vorenthalten zu müssen.
Grundsätze der Entscheidungsfindung
Medizinische Entscheidungen orientieren sich primär am Bedarf des einzelnen Patienten. Erst bei absoluter Ressourcenknappheit kommt eine überindividuelle Perspektive hinzu. Nicht-COVID-19-Patienten dürfen gegenüber COVID-19-Patienten nicht benachteiligt werden.
Die Priorisierung orientiert sich ausschließlich am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht (Wahrscheinlichkeit, die aktuelle Erkrankungssituation zu überleben).
Folgende Kriterien sind für eine Priorisierung unzulässig:
- Kalendarisches Alter
- Soziale Merkmale
- Bestimmte Grunderkrankungen oder Behinderungen (per se)
- SARS-CoV-2-Impfstatus
Das Mehraugen-Prinzip
Um konsistente und faire Entscheidungen zu gewährleisten, ist ein vorab definiertes Verfahren zwingend. Entscheidungen müssen im Mehraugen-Prinzip getroffen werden unter Beteiligung von:
- Mindestens zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten (inkl. Primär- und Sekundärbehandler)
- Möglichst einem erfahrenen Vertreter der Pflegenden
- Ggf. weiteren Fachvertretern (z.B. Klinische Ethik)
Kriterien für eine schlechte Erfolgsaussicht
Vorerkrankungen sind nur relevant, wenn sie die Überlebenswahrscheinlichkeit der aktuellen Erkrankung beeinflussen. Folgende Faktoren deuten auf eine schlechte Erfolgsaussicht hin:
| Kategorie | Beispiele / Kriterien |
|---|---|
| Aktuelle Erkrankung | Schweregrad (z.B. ARDS), begleitendes akutes Organversagen (z.B. hoher SOFA-Score), ungünstige prognostische Marker |
| Schwere Komorbiditäten | Fortgeschrittene Herzinsuffizienz, weit fortgeschrittene COPD, fortgeschrittenes Nieren-/Leberversagen, weit fortgeschrittene neurologische oder onkologische Erkrankungen, schwere irreversible Immunschwäche |
| Allgemeinzustand | Erhöhte Gebrechlichkeit (z.B. erfasst durch die Clinical Frailty Scale), sofern sie die aktuellen Überlebenschancen negativ beeinflusst |
4-Stufen-Schema der Entscheidungsfindung
Die Entscheidung über die Aufnahme auf die Intensivstation erfolgt in vier Schritten:
| Stufe | Prüfung | Konsequenz bei Nichterfüllung |
|---|---|---|
| 1. Indikation | Besteht ein respiratorisches und/oder hämodynamisches Versagen? | Verlegung auf Normalstation |
| 2. Erfolgsaussicht | Besteht eine realistische Wahrscheinlichkeit, die aktuelle Erkrankung zu überleben? | Keine Intensivtherapie, stattdessen adäquate Palliativversorgung |
| 3. Patientenwille | Liegt eine Einwilligung vor (aktuell, vorausverfügt, mutmaßlich)? | Keine Intensivtherapie bei Ablehnung |
| 4. Priorisierung | Nur bei Ressourcenknappheit: Vergleich der Erfolgsaussichten mit anderen Patienten. | Nachrangige Behandlung: Keine Intensivtherapie, Palliativversorgung |
Re-Evaluation und Therapiezieländerung
Entscheidungen müssen in angemessenen Intervallen re-evaluiert werden, insbesondere bei:
- Klinisch relevanter Zustandsveränderung des Patienten
- Verändertem Verhältnis von Bedarf und verfügbaren Ressourcen
Voraussetzungen für die Beendigung einer laufenden Intensivtherapie sind unter anderem, wenn die Fortsetzung dem Patientenwillen widerspricht, das Therapieziel nicht mehr realistisch erreichbar ist, ein Behandlungsversuch nach festgelegter Zeit gescheitert ist oder ein fortschreitendes Multiorganversagen vorliegt.
💡Praxis-Tipp
Erfassen und dokumentieren Sie den Patientenwillen sowie prognostische Scores (z.B. SOFA-Score, Clinical Frailty Scale) bereits frühzeitig auf der Normalstation, um das Intensivteam im Krisenfall prospektiv zu entlasten.