Nierenfunktionsszintigraphie: Leitlinie (AWMF/DGN)

Auf einen Blick

• Tc-99m-MAG3 ist das bevorzugte Radiopharmakon, insbesondere bei Kindern aufgrund der hohen tubulären Extraktionsrate.
• Eine ausreichende Hydratation (5-10 ml/kg Körpergewicht) vor der Untersuchung ist essenziell für die Beurteilbarkeit.
• Furosemid wird gewichtsadaptiert dosiert: bei Erwachsenen 20-40 mg, bei Kindern 0,5-1 mg/kg i.v.
• Die seitengetrennte Nierenfunktion wird zwischen der 1. und 2. Minute nach Injektion bestimmt.
• Postmiktionsaufnahmen nach 50-60 Minuten sind zwingend erforderlich, um falsch-positive Obstruktionsbefunde zu vermeiden.

Hintergrund

Die Nierenfunktionsszintigraphie dient der Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion (Clearance) und der Beurteilung der Exkretion. Hauptziel ist der Nachweis oder Ausschluss einer Obstruktion des harnableitenden Systems, welche unbehandelt zu einem stetigen Funktionsverlust der Niere führen kann.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen:

• Nierenerkrankungen mit Notwendigkeit zur Bestimmung der seitengetrennten Funktion und Abflussverhältnisse (z.B. pelviureterale Stenosen, Refluxnephropathie)
• Vor Durchführung einer direkten Radionuklidzystographie
• Abklärung einer Hypertonie (ggf. Captoprilszintigraphie)
• Nierentrauma
• Potenzielle Lebendnierenspender (Niere mit geringerer Funktion wird bevorzugt gespendet)
• Kontrolluntersuchungen nach Nierentransplantation
• Vor und während nephrotoxischer Therapien oder Strahlentherapie

Kontraindikationen:

• Schwangerschaft stellt eine relative Kontraindikation dar.
• Bei stillenden Patientinnen ist keine Stillpause erforderlich (Ausnahme: 12h Pause bei I-123-Hippuran).

Vorbereitung

• Flüssigkeitszufuhr: Mindestens 5-10 ml/kg Körpergewicht 30-60 min vor der Untersuchung. Säuglinge sollten eine zusätzliche Mahlzeit erhalten.
• Medikation: Diuretika am Morgen pausieren. Diclofenac und andere NSAR sollten idealerweise pausiert werden (z.B. 24h), da sie die spontane Ureterkontraktion hemmen und falsch-positive Obstruktionsbefunde verursachen können.
• Blasenentleerung: Vor Injektion Blase entleeren. Bei liegendem Katheter muss dieser während der Untersuchung offen bleiben.

Radiopharmaka

Tubulär extrahierte Radiopharmaka werden aufgrund der deutlich höheren Extraktionsrate bevorzugt. Dies gilt insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern mit noch unreifer Nierenfunktion.

Radiopharmakon	Typ	Extraktionsrate	Bemerkung
Tc-99m-MAG3	Tubulär	Hoch (41-86%)	Standard-Radiopharmakon, exzellente Bildqualität auch bei Kindern
Tc-99m-EC	Tubulär	Hoch	Alternative zu MAG3
Tc-99m-DTPA	Glomerulär	Niedrig (20%)	Ungenau bei Säuglingen, nützlich zur GFR-Bestimmung nach Transplantation
I-123-Hippuran	Tubulär	Hoch	Wegen Strahlenexposition und Logistik weitgehend verlassen

Furosemid-Belastung

Die Furosemid-Gabe dient der Differenzierung zwischen einer echten Obstruktion und einer nicht-obstruktiven Dilatation des Nierenbeckens.

Dosierung:

• Kinder: 0,5-1 mg/kg i.v.
• Erwachsene: 20-40 mg (entspricht ca. 0,5 mg/kg) i.v.
• Hinweis: Bei chronischer Niereninsuffizienz kann eine höhere Dosis (z.B. 1 mg/kg) erforderlich sein, da Furosemid und MAG3 um denselben tubulären Sekretionsmechanismus konkurrieren.

Protokolle:

Protokoll	Zeitpunkt der Furosemid-Gabe	Bemerkung
F-15	15 min vor Tracer	Hoher Urinfluss, aber Risiko des vorzeitigen Untersuchungsabbruchs wegen Harndrangs
F=0 / F+2	Zeitgleich oder 2 min nach Tracer	Kürzere Akquisitionszeit, gut für Patlak-Rutland-Plot
F+20	20 min nach Tracer	Direkte Beurteilung der Kurvenänderung nach Diuretikum möglich

Datenakquisition und Auswertung

• Seitengetrennte Funktion: Bestimmung zwischen 1 und 2 Minuten (spätestens 2:30 min) nach Injektion. Empfohlene Methoden sind die Integralmethode oder die Patlak-Rutland-Methode.
• Untergrundkorrektur: Zwingend erforderlich. Eine perirenale ROI (Region of Interest) wird als bester Kompromiss empfohlen.
• Postmiktionsaufnahmen: Essenziell zur Vermeidung falsch-positiver Befunde. Sie erfolgen nach Miktion und Lagewechsel in die aufrechte Position, idealerweise 50-60 min nach Tracer-Injektion.

Interpretation der Kurvenverläufe

Die Beurteilung des Abflusses erfolgt visuell und quantitativ (z.B. mittels NORA oder Output Efficiency - OE).

Typ (nach O'Reilly)	Kurvenverlauf	Interpretation
Typ I	Rascher Abfluss	Normalbefund, keine Obstruktion
Typ II	Kein Abfluss nach Furosemid, ggf. weiterer Anstieg	Hochverdächtig auf funktionell relevante Obstruktion
Typ IIIA	Initiale Akkumulation, suffiziente Reaktion auf Furosemid	Dilatation der ableitenden Harnwege ohne Obstruktion
Typ IIIB	Initiale Akkumulation, insuffiziente Reaktion auf Furosemid	Unklarer Befund (Ursachen für falsch-positive Befunde prüfen!)

Praxis-Tipp

Pausieren Sie Diclofenac und andere NSAR idealerweise 24 Stunden vor der Untersuchung. Diese Medikamente hemmen die Prostaglandinsynthese und die Ureterkontraktion, was zu falsch-positiven Obstruktionsbefunden führen kann.

Häufig gestellte Fragen

Welches Radiopharmakon wird für die Nierenfunktionsszintigraphie empfohlen?

Tc-99m-MAG3 ist das Standard-Radiopharmakon. Es wird tubulär sezerniert, hat eine hohe Extraktionsrate und liefert besonders bei Kindern mit unreifer Nierenfunktion die besten Ergebnisse.

Wie wird Furosemid bei der Untersuchung dosiert?

Bei Erwachsenen werden standardmäßig 20 bis 40 mg i.v. verabreicht. Bei Kindern erfolgt die Dosierung gewichtsadaptiert mit 0,5 bis 1 mg/kg Körpergewicht.

Ab welchem Alter kann eine Nierenfunktionsszintigraphie bei Kindern durchgeführt werden?

Mit tubulär sezernierten Tracern wie Tc-99m-MAG3 kann die Untersuchung generell bereits im ersten Lebensmonat, in speziellen Fällen (z.B. ausgeprägte postnatale Hydronephrose) sogar schon in der ersten Lebenswoche durchgeführt werden.

Wann muss die seitengetrennte Nierenfunktion berechnet werden?

Die Berechnung sollte zwischen der 1. und 2. Minute (spätestens bis 2:30 min) nach Injektion des Radiopharmakons erfolgen, bevor ein relevanter Teil des Tracers die Niere wieder verlässt.

Warum sind Postmiktionsaufnahmen so wichtig?

Postmiktionsaufnahmen in aufrechter Position ermöglichen den schwerkraftabhängigen Abfluss aus dem Nierenbecken. Sie sind essenziell, um falsch-positive Obstruktionsbefunde (z.B. durch ein erweitertes Nierenbecken oder eine volle Harnblase) zu vermeiden.