Urolithiasis Leitlinie: Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Ultraschall ist die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl, gefolgt von der nativen CT bei Verdacht auf Uretersteine.
- •Zur akuten Schmerztherapie (Kolik) sind Nicht-Opioide wie Metamizol, Paracetamol und Diclofenac den Opioiden vorzuziehen.
- •Bei infizierter Harnstauungsniere muss eine sofortige Harnableitung mittels DJ-Schiene oder perkutaner Nephrostomie erfolgen.
- •Eine medikamentöse expulsive Therapie (MET) mit Alpha-Blockern kann bei distalen Uretersteinen >5 mm den Spontanabgang fördern.
- •Die Ureterorenoskopie (URS) erzielt bei distalen Harnleitersteinen höhere Steinfreiheitsraten als die ESWL.
Hintergrund
Die Harnsteinerkrankung (Urolithiasis) ist eine weltweit häufige Erkrankung mit steigender Inzidenz und einer hohen Rezidivrate von bis zu 50 %. Die aktuelle AWMF-Leitlinie definiert klare Standards für die Diagnostik, das Schmerzmanagement und die interventionelle Therapie von Nieren- und Harnleitersteinen.
Bildgebende Diagnostik
Die Diagnostik zielt auf den Nachweis oder Ausschluss eines Steins, dessen Lokalisation, Größe und die Beurteilung der Harntraktkonfiguration ab.
- Ultraschall: Soll die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl in der Akut- und Routinesituation sein.
- Native Computertomographie (NCCT): Sollte aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität die weiterführende Standarddiagnostik bei Verdacht auf Uretersteine sein.
- Röntgen (Abdomenübersicht): Kann zur Feststellung der Röntgendichte und zur Nachkontrolle genutzt werden.
Schmerztherapie der akuten Kolik
Zur Therapie akuter steinbedingter Schmerzen sind Nicht-Opioide wegen höherer Effektivität und geringerer Nebenwirkungen den Opioiden vorzuziehen.
| Wirkstoff | Bemerkung | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Metamizol | Wirkt analgetisch, spasmolytisch und senkt den intraluminalen Druck. | Mittel der 1. Wahl |
| Diclofenac | Äquivalent zu 1g Metamizol. Cave bei Niereninsuffizienz. | Mittel der 1. Wahl |
| Paracetamol | Alternative zu Metamizol, Mittel der Wahl in der Schwangerschaft. | Mittel der 1. Wahl |
| Opioide | Nur ergänzend bei unzureichender Wirkung von Nicht-Opioiden. | Zweite Wahl |
Notfallindikation: Harnableitung
Eine urologische Notfallsituation besteht bei einer obstruktionsbedingten Harntransportstörung mit gleichzeitiger Harnwegsinfektion.
Indikationen zur sofortigen Harnableitung:
- Infizierte Harnstauungsniere (Fieber, Leukozytose, CRP-Anstieg)
- Medikamentös nicht beherrschbare Koliken ("Status colicus")
- Steigende Retentionswerte (postrenales Nierenversagen)
| Verfahren | Bewertung |
|---|---|
| Perkutane Nephrostomie | Gleichwertig zur retrograden Schienung |
| Retrograde Harnleiterschienung (DJ) | Gleichwertig zur perkutanen Nephrostomie |
Hinweis: Die definitive Steinsanierung sollte erst nach eingeleiteter resistenzgerechter Infektbehandlung erfolgen.
Konservative Therapie und MET
Bei unkomplizierten Harnleitersteinen kann ein spontaner Abgang abgewartet werden.
| Steingröße | Spontanabgangsrate | Mittlere Dauer |
|---|---|---|
| < 5 mm | 68 - 87 % | ca. 6 Tage |
| 5 - 7 mm | 75 % | ca. 12 Tage |
Medikamentöse expulsive Therapie (MET):
- Alpha-Blocker (z. B. Tamsulosin) können die Steinausscheidungsrate erhöhen und den Abgang beschleunigen (Off-label Use).
- Besonders effektiv bei distalen Uretersteinen > 5 mm.
Interventionelle Therapie
Vor jeder aktiven Steintherapie soll eine akute Harnwegsinfektion ausgeschlossen oder anbehandelt sein. Antikoagulation sollte in der Regel pausiert werden (Ausnahme: URS ist unter Antikoagulation möglich).
Therapie von Harnleitersteinen
| Lokalisation | Bevorzugte Therapie | Alternativen |
|---|---|---|
| Distaler Harnleiter | URS (höhere Steinfreiheitsrate als ESWL) | ESWL |
| Proximaler Harnleiter | URS oder ESWL (vergleichbare Ergebnisse) | - |
Therapie von Nierensteinen
Die Wahl des Verfahrens richtet sich primär nach der Steingröße und Lokalisation.
| Steingröße / Lokalisation | Therapie der 1. Wahl | Therapie der 2. Wahl |
|---|---|---|
| < 20 mm (außer Unterpol) | ESWL oder URS | PCNL |
| > 20 mm | PCNL | URS (flexible) |
| Unterpolsteine < 15 mm | ESWL oder URS | PCNL |
| Unterpolsteine > 15 mm | PCNL oder URS | - |
- ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie): Kontraindiziert bei Schwangerschaft, Gerinnungsstörungen und unbehandeltem HWI.
- URS (Ureterorenoskopie): Ein Sicherheitsdraht sollte verwendet werden. Bei flexibler URS ist der Ho:YAG-Laser der Goldstandard.
- PCNL (Perkutane Nephrolithotomie): Standard bei großen Steinen (> 2 cm). Perioperative Antibiotikaprophylaxe soll erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Bei einer infizierten Harnstauungsniere (Fieber, Flankenschmerz) ist die sofortige Harnableitung (DJ-Schiene oder Nephrostomie) zwingend erforderlich. Führen Sie die definitive Steinsanierung erst nach resistenzgerechter Antibiotikatherapie durch.