Schweres Asthma bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Schwieriges Asthma erfordert zunächst die Überprüfung von Adhärenz, Inhalationstechnik und Komorbiditäten.
- •Schweres Asthma liegt vor, wenn trotz Optimierung eine Therapie der Stufe 5 oder 6 (LAMA, Biologika, hochdosiertes ICS) nötig ist.
- •Vor einer Therapieeskalation mit hochdosierten ICS sollte der Einsatz von Biologika geprüft werden.
- •Omalizumab ist Therapie der ersten Wahl bei nachgewiesener perennialer Allergie und passendem IgE-Spiegel.
- •Dupilumab wird primär bei komorbider atopischer Dermatitis, Polyposis nasi oder IgE >1500 IE/ml empfohlen.
Hintergrund
Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Atemwegserkrankung im Kindes- und Jugendalter. Während die meisten Patienten gut auf eine Standardtherapie ansprechen, erfordert ein Teil eine intensivere Betreuung. Die Leitlinie unterscheidet strikt zwischen schwierigem und schwerem Asthma:
- Schwieriges Asthma: Keine gute Symptomkontrolle und/oder Exazerbationen (>6 Monate) unter einer Therapie der Stufe 4. Hier müssen zunächst beeinflussbare Faktoren (Adhärenz, Inhalationstechnik, Komorbiditäten) adressiert werden.
- Schweres Asthma: Liegt vor, wenn nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen und Optimierung aller Faktoren dauerhaft (>6 Monate) eine Add-on-Therapie mit LAMA, Biologika oder hochdosierten ICS (Stufe 5 oder 6) erforderlich ist.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
Vor der Diagnose eines schweren Asthmas muss die Diagnose zwingend durch einen Kinder- und Jugendpneumologen gesichert werden. Wichtige Differenzialdiagnosen bei persistierender Obstruktion sind:
| Diagnose | Typische Hinweise | Weiterführende Diagnostik |
|---|---|---|
| Zystische Fibrose (CF) | Chronisch feuchter Husten, Gedeihstörung | Schweißtest, Genetik |
| Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD) | Chronische Rhinitis, Situs inversus | Nasales NO (nNO), Genetik |
| Fremdkörperaspiration | Plötzlicher Beginn, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch | Bronchoskopie |
| Gastroösophagealer Reflux | Nächtliche Symptome, Spuckneigung | pH-Metrie, Impedanzmessung |
| Dysfunktionelle Atmung (ILO/EILO) | In-/exspiratorischer Stridor unter Belastung | Laryngoskopie unter Belastung |
Monitoring
Ein regelmäßiges Monitoring (in der Regel alle 3 Monate) ist bei schwerem Asthma essenziell:
- Symptomkontrolle: Nutzung validierter Fragebögen (cACT, ACT).
- Lungenfunktion: Mindestens Spirometrie mit Bronchodilatation.
- Inflammation: Wiederholte Messung von FeNO zur Beurteilung der Typ-2-Inflammation.
- Wachstum: Regelmäßige Messung von Größe und Gewicht (Perzentilen).
- Lebensqualität: Mindestens einmal jährlich (z.B. PAQLQ).
Stufentherapie und Eskalation
Die medikamentöse Therapie folgt einem Stufenschema. Ziel ist die Asthmakontrolle bei minimaler Medikamentenbelastung.
| Therapiestufe | Maßnahmen und Empfehlungen |
|---|---|
| Stufe 4 | Mittelhochdosiertes ICS + LABA (oder LTRA). Bei Versagen: Therapieversuch mit LAMA (Tiotropiumbromid). |
| Stufe 5 | Hochdosiertes ICS + LABA/LAMA. Wichtig: Wegen systemischer Nebenwirkungen zeitlich befristen und engmaschig kontrollieren. |
| Stufe 6 | Orale Kortikosteroide (OCS). Langfristiger Einsatz ist nahezu obsolet (i.d.R. max. 1 Woche). |
Kernaussage: Bei Versagen einer Langzeittherapie mit mittelhochdosiertem ICS + LABA sollte der Einsatz einer Biologika-Therapie noch vor der Eskalation auf hochdosierte ICS erwogen werden.
Biologika-Therapie
Biologika sind die Therapie der Wahl bei unkontrolliertem Asthma auf Stufe 5. Die Auswahl richtet sich nach dem individuellen Phänotyp (Biomarker: Bluteosinophile, Gesamt-IgE, spezifisches IgE, FeNO).
| Wirkstoff | Zielstruktur | Zulassung | Bevorzugter Einsatz (Phänotyp) |
|---|---|---|---|
| Omalizumab | Anti-IgE | Ab 6 Jahren | 1. Wahl bei perennialer Allergie und passendem IgE-Spiegel (75-1500 kU/l). |
| Dupilumab | Anti-IL-4/IL-13 | Ab 6 Jahren | 1. Wahl bei komorbider atopischer Dermatitis, Polyposis nasi oder IgE >1500 kU/l. |
| Mepolizumab | Anti-IL-5 | Ab 6 Jahren | Erwägen bei Hypereosinophilie (>1.500/µl) ohne relevante Allergie (Second-Line). |
| Tezepelumab | Anti-TSLP | Ab 12 Jahren | Aktuell keine abschließende Empfehlung für Kinder mangels ausreichender Daten. |
Empfehlungsgrade zur Biologika-Wahl:
- Omalizumab und Dupilumab stellen aufgrund der besten Evidenzlage die Therapeutika der ersten Wahl für Kinder und Jugendliche dar.
- Die Wirksamkeit der Therapie sollte nach 3 bis 6 Monaten evaluiert werden. Bei Ansprechen sollte die Therapie für mindestens 12 Monate fortgeführt werden.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei unzureichender Asthmakontrolle immer zuerst die Inhalationstechnik und Adhärenz, bevor Sie die Therapie eskalieren. Nutzen Sie FeNO und Bluteosinophile zur Phänotypisierung vor einer Biologika-Gabe.