Fachärztliche Diagnostik und Therapie von Asthma (AWMF)

Auf einen Blick

• Asthma wird zunehmend nach dem Erkrankungsalter (Early-onset vs. Adult-onset) und der Typ-2-Marker-Expression phänotypisiert.
• Die Diagnose erfordert den Nachweis einer variablen oder reversiblen Atemwegsobstruktion (FEV1-Anstieg ≥ 12 % nach SABA).
• FeNO und Bluteosinophile sind unverzichtbare Biomarker zur Diagnosesicherung, Phänotypisierung und Therapiesteuerung.
• Schweres Asthma liegt erst vor, wenn trotz maximaler inhalativer Therapie, guter Adhärenz und behandelten Komorbiditäten keine Kontrolle erreicht wird.
• Die Abgrenzung zur COPD ist besonders bei älteren Patienten essenziell; eine normale Diffusionskapazität (DLCO) spricht für Asthma.

Hintergrund

Asthma ist eine heterogene, chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine variable Atemwegsobstruktion und bronchiale Hyperreagibilität (BHR) gekennzeichnet ist. Die Einteilung erfolgt zunehmend nach dem Alter bei Erstmanifestation:

• Early-onset Asthma: Beschwerdebeginn in Kindheit/Jugend, fast immer mit Allergien assoziiert. Kann transient sein oder ins Erwachsenenalter persistieren.
• Adult-onset Asthma: Beschwerdebeginn ab dem 18. Lebensjahr. Seltener mit Allergien assoziiert, dafür häufiger mit chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP). Neigt zu schwereren Verläufen.

Asthma-Phänotypen

Die Einteilung in Phänotypen ist therapierelevant, insbesondere für den Einsatz von Biologika.

Phänotyp	Charakteristika	Bemerkung
Allergisch (extrinsisch)	Auslösung durch Aeroallergene	Häufigste Form bei Kindern/Jugendlichen
Nicht-allergisch (intrinsisch)	Oft getriggert durch Infekte	Häufig bei Adult-onset Asthma
Typ-2-Asthma	Erhöhte Typ-2-Biomarker (FeNO, Eos)	Gutes Ansprechen auf ICS und spezifische Biologika
Cough-variant-Asthma	Chronischer trockener Husten	Lungenfunktion normal, BHR positiv
N-ERD (Widal-Trias)	Asthma, CRSwNP, Analgetika-Intoleranz	Meist Adult-onset, oft schwerer Verlauf

Diagnostik

Die Diagnose basiert auf der Anamnese und apparativen Befunden. Eine normale Lungenfunktion im beschwerdefreien Intervall schließt ein Asthma nicht aus.

Lungenfunktion und Reversibilität

• Obstruktion: Liegt vor, wenn FEV1/FVC < LLN (z-Score < -1,645).
• Reversibilitätstest: Ein FEV1-Anstieg um ≥ 12 % des Ausgangswertes nach Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums (SABA, z.B. 400 µg Salbutamol) sichert die Diagnose.
• Bronchiale Hyperreagibilität (BHR): Bei normaler Lungenfunktion indiziert. Positiv bei FEV1-Abfall ≥ 20 % (z.B. durch Methacholin).

Biomarker

Biomarker sind essenziell für die Phänotypisierung und Therapiesteuerung. Sie sollten idealerweise vor Beginn einer hochdosierten Corticosteroid-Therapie bestimmt werden, da diese die Werte supprimiert.

Biomarker	Grenzwert / Befund	Klinische Bedeutung
FeNO	> 20 ppb	Hinweis auf Typ-2-Inflammation und ICS-Responsivität
FeNO	≥ 50 ppb	Diagnose Asthma sehr wahrscheinlich; hohes Exazerbationsrisiko
Bluteosinophile	≥ 300/µl (Erwachsene)	Eosinophile Vermehrung; Prädiktor für Biologika-Ansprechen
Bluteosinophile	< 150/µl	Untypisch für Asthma (ggf. Steroid-Effekt oder andere Diagnose)

Schweres Asthma

Schweres Asthma ist streng vom "schwierigen Asthma" abzugrenzen. Es liegt erst vor, wenn ein Patient trotz maximaler inhalativer Therapie (ICS in Höchstdosis + LABA/LAMA) nicht kontrolliert ist, nachdem folgende Punkte gesichert wurden:

1. Korrekte Inhalationstechnik und Adhärenz
2. Ausschaltung vermeidbarer Trigger
3. Leitliniengerechte Behandlung von Komorbiditäten (z.B. Reflux, Adipositas, CRSwNP)

Differentialdiagnose: Asthma vs. COPD

Besonders bei älteren Patienten ist die Abgrenzung zur COPD wichtig, da eine Monotherapie mit LABA bei Asthma die Mortalität steigern kann.

Merkmal	Asthma	COPD
Erkrankungsbeginn	Meist Kindheit/Jugend oder frühes Erwachsenenalter	Meist nicht vor der 6. Lebensdekade
Symptomatik	Variabel, oft nächtliche Beschwerden	Schleichend progredient, meist keine nächtlichen Beschwerden
Raucheranamnese	Kein direkter Kausalzusammenhang	Direkter Kausalzusammenhang
Diffusionskapazität (DLCO)	Normal	Oft pathologisch verändert (vermindert)
Reversibilität	Oft voll reversibel	Nicht vollständig reversibel

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie FeNO und Bluteosinophile immer vor der Einleitung einer systemischen oder hochdosierten inhalativen Corticosteroid-Therapie, da diese Medikamente die Typ-2-Biomarker stark supprimieren und die spätere Phänotypisierung erschweren. Nutzen Sie die Diffusionskapazität (DLCO), um bei älteren Patienten Asthma von COPD abzugrenzen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein Reversibilitätstest in der Lungenfunktion positiv?

Ein Reversibilitätstest gilt als positiv bei einem FEV1-Anstieg um ≥ 12 % des Ausgangswertes nach der Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums (SABA).

Welche FeNO-Werte sprechen für ein Asthma?

Ein FeNO-Wert > 20 ppb gibt einen Hinweis auf eine Typ-2-Inflammation. Ein Wert ≥ 50 ppb macht ein Asthma sehr wahrscheinlich und weist auf ein erhöhtes Exazerbationsrisiko hin.

Was ist der Unterschied zwischen schwierigem und schwerem Asthma?

Schwieriges Asthma wird oft durch schlechte Adhärenz, falsche Inhalationstechnik oder unbehandelte Komorbiditäten verursacht. Schweres Asthma liegt erst vor, wenn die Erkrankung trotz Behebung all dieser Faktoren unter maximaler Therapie unkontrolliert bleibt.

Ab welchem Wert spricht man von einer Bluteosinophilie bei Asthma?

Bei Erwachsenen gilt ein Wert von ≥ 300 Eosinophilen/µl Blut als Bluteosinophilen-Vermehrung. Bei Kindern liegt der Grenzwert bei ≥ 400 Eosinophilen/µl.

Was ist ein Cough-variant-Asthma?

Das ist eine Asthmaform, bei der ein chronischer trockener Husten das einzige Symptom ist. Die Lungenfunktion ist oft normal, aber die bronchiale Hyperreagibilität (BHR) ist positiv.