Prävention und Therapie der Gonarthrose: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Topische NSAR werden als medikamentöse Erstlinientherapie stark empfohlen; Paracetamol und Opioide sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden.
- •Bewegungstherapie und Gewichtsreduktion bilden die Basis der konservativen Behandlung; passive Maßnahmen wie TENS oder Ultraschall werden nicht empfohlen.
- •Die alleinige Arthroskopie mit Lavage oder Débridement wird bei gesicherter Gonarthrose nicht empfohlen.
- •Vor einer Knieendoprothetik müssen Risikofaktoren wie Nikotinkonsum (4 Wochen Karenz) und ein schlecht eingestellter Diabetes (HbA1c < 8%) optimiert werden.
- •Bei der Endoprothetik wird die Gabe von Tranexamsäure stark empfohlen, auf das Legen einer intraartikulären Drainage soll verzichtet werden.
Hintergrund
Unter Gonarthrose werden alle degenerativen Erkrankungen des Kniegelenkes (femoro-tibial und femoro-patellar) zusammengefasst. Sie ist gekennzeichnet durch eine progressive Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung von Bändern, Knochen, Gelenkkapsel und Muskulatur. Die Erkrankung verläuft oft in entzündlichen ("aktivierte Arthrose") und nicht-entzündlichen Phasen.
Diagnostik und Klassifikation
Die Diagnose basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und radiologischen Befunden. Eine routinemäßige Bestimmung von Biomarkern wird nicht empfohlen. Das Ausmaß der Gelenkschädigung sollte röntgenologisch klassifiziert werden, standardmäßig nach Kellgren und Lawrence:
| Stadium | Radiologische Kriterien nach Kellgren und Lawrence |
|---|---|
| 1 | Geringe subchondrale Sklerosierung, keine Osteophyten, keine Gelenkspaltverschmälerung |
| 2 | Geringe Gelenkspaltverschmälerung, beginnende Osteophyten, angedeutete Unregelmäßigkeit |
| 3 | Ausgeprägte Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung, deutliche Unregelmäßigkeit |
| 4 | Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis Destruktion, Deformierung/Nekrose |
Konservative Therapie: Medikamentös
Die medikamentöse Therapie soll unterstützend zur Bewegungstherapie in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich erfolgen.
| Wirkstoff | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Topische NSAR | Starke Empfehlung dafür | Mittel der ersten Wahl. |
| Orale NSAR | Empfehlung dafür | Wenn topische NSAR unwirksam/ungeeignet. Ggf. mit PPI-Schutz. |
| Paracetamol | Starke Empfehlung dagegen | Keine routinemäßige Gabe. Nur bei Kontraindikationen anderer Analgetika. |
| Schwache/Starke Opioide | Starke Empfehlung dagegen | Keine routinemäßige Therapie. |
| Metamizol | Empfehlung dafür | Nur bei starken Schmerzen, wenn andere Analgetika versagen. |
| Glucosamin | Starke Empfehlung dagegen | Kein sicherer Beleg für chondroprotektive Wirkung. |
| Kortikosteroide (intraartikulär) | Empfehlung dafür | Nur für kurzzeitige Therapie (2-10 Wochen). |
Konservative Therapie: Nicht-medikamentös
Die Basis der Behandlung bilden Aufklärung, Gewichtsmanagement bei Adipositas und Bewegungstherapie.
- Bewegungstherapie: Landbasierte und aquatische Bewegungstherapie werden stark empfohlen. Sie sollten idealerweise unter Aufsicht und an individuelle Bedürfnisse angepasst stattfinden.
- Hilfsmittel: Gehhilfen zur Entlastung werden empfohlen. Der routinemäßige Einsatz von Orthesen, Schuhzurichtungen oder Tapes wird nicht empfohlen (nur in Einzelfällen bei Instabilität).
- Elektrotherapie: TENS, Ultraschall, Lasertherapie und Interferenzstrom werden aufgrund unzureichender Belege nicht empfohlen.
Operative Therapie: Gelenkerhaltend
Die alleinige Arthroskopie mit Lavage und/oder Débridement wird bei klinisch und radiologisch gesicherter Gonarthrose nicht empfohlen. Bei isolierter Varusfehlstellung (Kellgren Lawrence ≤ III.°) kann eine hohe Tibiakopfosteotomie (HTO) erwogen werden.
Operative Therapie: Gelenkersatz (Endoprothetik)
Die Indikation zur Knie-TEP oder unikondylären Schlittenprothese erfordert ein "Shared Decision Making" und ein striktes Management von Risikofaktoren.
Präoperatives Risikomanagement
- Nikotin: Mindestens 4 Wochen präoperative Nikotinkarenz wird stark empfohlen.
- Diabetes mellitus: Einstellung des Blutzuckers; ein HbA1c-Wert < 8% sollte angestrebt werden (starke Empfehlung).
- Depression: Fachspezifische Vorstellung und Therapieoptimierung präoperativ empfohlen, da ein schlechterer mentaler Status das postoperative Outcome negativ beeinflusst.
- Adipositas: Erhöhtes Komplikationsrisiko (besonders BMI > 40), jedoch vergleichbarer Gewinn an Lebensqualität. Ein generelles Vorenthalten der OP ist ethisch nicht gerechtfertigt.
Perioperatives Management
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Anästhesie | Starke Empfehlung dafür | Spinal- oder Allgemeinanästhesie, kombiniert mit lokaler Infiltrationsanästhesie (LIA) oder Nervenblockade. |
| Tranexamsäure | Starke Empfehlung dafür | Intravenös + topisch (max. 3g Gesamtdosis) zur Blutungsreduktion. |
| Drainagen | Starke Empfehlung dagegen | Auf das Legen einer Drainage soll verzichtet werden. |
| Blutsperre | Kann erwogen werden | Dauer so kurz wie möglich halten. |
Hinweis zu Mindestmengen: Endoprothetische Eingriffe sollen gemäß der Mindestmengenregelung des G-BA in Zentren mit entsprechenden Fallzahlen durchgeführt werden.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Verordnung von topischem Diclofenac auf den Umweltschutz: Weisen Sie Patienten an, die Hände nach dem Auftragen erst mit einem Papiertuch abzuwischen und dieses im Restmüll zu entsorgen, bevor sie die Hände waschen.