Gonarthrose: S3-Leitlinie zu Prävention & Therapie (2024)

Auf einen Blick

• Topische NSAR und Bewegungstherapie bilden die Basis der konservativen Behandlung.
• Paracetamol, Opioide und die alleinige Arthroskopie mit Lavage werden nicht empfohlen.
• Vor einer Knie-TEP wird eine Nikotinkarenz (4 Wochen) und ein HbA1c < 8% stark empfohlen.
• Bei Knie-TEPs wird die Gabe von Tranexamsäure und der Verzicht auf Drainagen stark empfohlen.

Hintergrund

Unter Gonarthrose werden alle degenerativen Erkrankungen des Kniegelenkes (femoro-tibial und femoro-patellar) zusammengefasst. Sie ist durch eine progressive Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung von Bändern, Knochen, Gelenkkapsel und Muskulatur gekennzeichnet. Klinisch kann es zu episodischen, entzündlichen Phasen kommen ("aktivierte Arthrose"), die mit Überwärmung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit einhergehen.

Klassifikation

Zur Objektivierung der Gelenkschädigung wird die radiologische Einteilung nach Kellgren und Lawrence empfohlen:

Stadium	Radiologische Kriterien
1	Geringe subchondrale Sklerosierung, keine Osteophyten, keine Gelenkspaltverschmälerung
2	Geringe Gelenkspaltverschmälerung, beginnende Osteophyten
3	Ausgeprägte Osteophytenbildung, Gelenkspaltverschmälerung, unregelmäßige Gelenkfläche
4	Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion

Zusätzlich kann die Knorpelschädigung nach der ICRS-Klassifikation (Grad 0-4) eingeteilt werden.

Allgemeine Maßnahmen und Prävention

• Gewichtsmanagement: Bei Übergewicht wird eine Gewichtsreduktion stark empfohlen (⇑⇑).
• Aktivität: Unphysiologische und kniebelastende Aktivitäten sollen vermieden werden (⇑⇑).
• Training: Ein regelmäßiges Kräftigungs- und Beweglichkeitstraining wird stark empfohlen (⇑⇑).
• Hilfsmittel: Gehhilfen (z.B. Gehstützen) können zur Entlastung erwogen werden (⇑). Schuhzurichtungen, Orthesen oder Tapes werden nicht routinemäßig empfohlen (⇓⇓).

Konservative Therapie: Medikamentös

Die medikamentöse Therapie sollte stets in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich erfolgen.

Wirkstoff	Empfehlung	Bemerkung
Topische NSAR	Stark empfohlen (⇑⇑)	Mittel der Wahl. Auf umweltbewusste Anwendung achten.
Orale NSAR	Empfohlen (⇑)	Bei Unwirksamkeit topischer NSAR. Kardiovaskuläre/renale Risiken beachten.
Protonenpumpenhemmer	Stark empfohlen (⇑⇑)	Bei oralen NSAR und erhöhtem gastrointestinalem Risiko.
Paracetamol	Nicht empfohlen (⇓⇓)	Keine routinemäßige Anwendung.
Opioide (schwach/stark)	Nicht empfohlen (⇓⇓)	Keine routinemäßige Anwendung.
Metamizol	Empfohlen (⇑)	Nur bei starken Schmerzen, wenn andere Analgetika kontraindiziert/unwirksam sind.
Glucosamin	Nicht empfohlen (⇓⇓)	Kein sicherer Beleg für chondroprotektive Wirkung.
Kortikosteroide (i.a.)	Empfohlen (⇑)	Für kurzzeitige Therapie (2-10 Wochen).
Hyaluronsäure (i.a.)	Keine Empfehlung	Widersprüchliche Evidenzlage.

Konservative Therapie: Nicht-medikamentös

• Bewegungstherapie: Eine an individuelle Bedürfnisse angepasste Bewegungstherapie (an Land oder im Wasser) wird stark empfohlen (⇑⇑).
• Manuelle Therapie: Sollte nur in Kombination mit Bewegungstherapie erfolgen (⇑).
• Elektrotherapie: TENS, Ultraschall, Lasertherapie und Interferenzstrom werden aufgrund unzureichender Belege nicht empfohlen (⇓⇓).

Operative Therapie: Gelenkerhaltend

• Arthroskopie: Die alleinige Arthroskopie mit Lavage und/oder Débridement wird nicht empfohlen (⇓⇓).
• Umstellungsosteotomie: Eine hohe Tibiakopfosteotomie (HTO) kann bei varischer Fehlstellung und Gonarthrose ≤ Grad III nach Kellgren-Lawrence erwogen werden (⇔).

Operative Therapie: Gelenkersatz (Endoprothetik)

Vor der Indikationsstellung zur Knie-TEP müssen Patientenerwartungen und realistische Ergebnisse gemeinsam besprochen werden.

Präoperatives Management

• Rauchen: Eine Nikotinkarenz von mindestens 4 Wochen vor der OP wird stark empfohlen (⇑⇑).
• Diabetes mellitus: Der Blutzucker sollte optimal eingestellt sein, ein HbA1c < 8% wird angestrebt (⇑).
• Depression: Patienten mit Depressionen haben ein höheres Risiko für schlechtere postoperative Ergebnisse. Eine präoperative fachspezifische Vorstellung wird empfohlen (⇑).

Perioperatives Management

Maßnahme	Empfehlung	Bemerkung
Tranexamsäure	Stark empfohlen (⇑⇑)	i.v. Applikation + topisch (max. 3g Gesamtdosis) zur Blutungsreduktion.
Drainagen	Nicht empfohlen (⇓⇓)	Verzicht auf intraartikuläre Drainagen.
Anästhesie	Stark empfohlen (⇑⇑)	Spinal- oder Allgemeinanästhesie kombiniert mit Lokaler Infiltrationsanästhesie (LIA).
Blutsperre	Kann erwogen werden (⇔)	Dauer so kurz wie möglich halten (⇑).

Implantatwahl und Technik

• Unikondyläre Prothese: Bei isolierter hochgradiger medialer Gonarthrose wird die mediale Schlittenprothese stark empfohlen (⇑⇑).
• Totalendoprothese (TEP): Kreuzbanderhaltende oder -resezierende Prothesen zeigen gleichwertige Ergebnisse (⇔). Zementierte und unzementierte Verankerungen sind ebenfalls gleichwertig (⇔).
• Mindestmengen: Die Einhaltung der gesetzlichen Mindestmengen für Knie-TEPs wird stark empfohlen (⇑⇑), da eine hohe Fallzahl mit besseren Ergebnissen korreliert.

Praxis-Tipp

Weisen Sie Patienten bei der Verordnung von topischem Diclofenac aus Umweltschutzgründen darauf hin, die Hände vor dem Waschen mit einem Papiertuch abzuwischen (Restmüll). Verzichten Sie zudem auf die routinemäßige Verordnung von Paracetamol.

Häufig gestellte Fragen

Ist Paracetamol bei Gonarthrose noch indiziert?

Nein, die Leitlinie empfiehlt Paracetamol nicht mehr routinemäßig zur Behandlung der Gonarthrose.

Wann ist eine Arthroskopie bei Gonarthrose sinnvoll?

Die alleinige Arthroskopie mit Lavage oder Débridement wird bei gesicherter Gonarthrose explizit nicht empfohlen.

Sollten bei einer Knie-TEP Drainagen verwendet werden?

Nein, die Leitlinie empfiehlt stark, auf das Legen einer intraartikulären Drainage zu verzichten.

Welche Schmerzmittel sind Mittel der Wahl?

Topische NSAR werden stark empfohlen. Orale NSAR sollten nur bei Unwirksamkeit topischer Präparate eingesetzt werden.

Wie lange vor einer Knie-TEP sollte das Rauchen gestoppt werden?

Es wird eine Nikotinkarenz von mindestens vier Wochen vor der Operation stark empfohlen.