Kutane Lymphome: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Kutane Lymphome sind meist T-Zell-Lymphome (73 %), seltener B-Zell-Lymphome (22 %).
- •Die Diagnosesicherung erfordert zwingend eine Hautbiopsie mit Histologie, Immunhistochemie und Klonalitätsanalyse.
- •Das Staging der Mycosis fungoides erfolgt nach der modifizierten ISCL/EORTC-TNM-Klassifikation.
- •Frühe Stadien der Mycosis fungoides werden primär lokal (Steroide, UV-Licht, Radiatio) behandelt.
- •Bei fortgeschrittenen Stadien kommen systemische Therapien wie Bexaroten, Interferon-alpha oder Antikörper zum Einsatz.
- •Zur Behandlung des quälenden Pruritus können Off-Label-Therapien wie Gabapentin oder Mirtazapin erwogen werden.
Hintergrund
Kutane Lymphome (CL) sind eine heterogene Gruppe lymphoproliferativer Erkrankungen, die sich primär in der Haut manifestieren. Sie gehören zu den extranodalen Non-Hodgkin-Lymphomen. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 1 Neuerkrankung pro 100.000 Einwohner und Jahr.
Man unterscheidet primär zwei Hauptgruppen:
- Kutane T-Zell-Lymphome (CTCL): Machen ca. 73 % der Fälle aus (häufigste Form: Mycosis fungoides).
- Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL): Machen ca. 22 % der Fälle aus.
Entscheidend ist die Abgrenzung primär kutaner Lymphome von Hautmanifestationen extrakutaner Lymphome oder Leukämien.
Diagnostik
Die Diagnostik erfordert eine Kombination aus klinischer, histologischer und apparativer Untersuchung.
| Untersuchung | Bemerkung / Details |
|---|---|
| Klinik | Inspektion des gesamten Hautorgans, Palpation aller Lymphknotenstationen, Leber und Milz. |
| Labor | Differentialblutbild, LDH, Leberenzyme. Bei T-Zell-Lymphomen: FACS-Analyse (Sézary-Zellen). Bei B-Zell-Lymphomen: Immunelektrophorese, Borrelienserologie. |
| Biopsie | Obligat: Histologie, Immunhistochemie und molekularbiologische Klonalitätsanalyse (PCR nach BIOMED-2) aus läsionaler Haut. |
| Bildgebung | Abdomen-/Lymphknotensonographie, Röntgen-Thorax (frühe Stadien). Ganzkörper-CT oder PET-CT (ab Stadium IIB oder bei aggressiven Formen). |
Staging und Klassifikation
Die Stadieneinteilung der Mycosis fungoides (MF) und des Sézary-Syndroms erfolgt nach der revidierten ISCL/EORTC TNMB-Klassifikation.
| T-Kategorie (Haut) | Definition |
|---|---|
| T1 | Makulae, Papulae, Plaques auf ≤ 10 % der Körperoberfläche |
| T2 | Makulae, Papulae, Plaques auf ≥ 10 % der Körperoberfläche |
| T3 | Ein oder mehrere Tumore (≥ 1 cm) |
| T4 | Erythrodermie (≥ 80 % Körperoberfläche) |
Therapie der Mycosis fungoides (MF)
Die Therapie der MF erfolgt stadiengerecht. In frühen Stadien steht die lokale Therapie im Vordergrund, in fortgeschrittenen Stadien kommen systemische Ansätze hinzu.
| Stadium | Therapie der ersten Wahl | Therapie der zweiten Wahl |
|---|---|---|
| IA | Lokale Steroide (Klasse III-IV), PUVA, UVB-311nm, lokale Radiotherapie | Topisches BCNU, Bexarotengel, Chlormethin-Gel |
| IB - IIA | PUVA, UVB-311nm, PUVA + Bexaroten / IFN-α | Niedrig dosiertes MTX, Ganzhaut-Elektronenbestrahlung (12 Gy), Mogamulizumab |
| IIB | PUVA ± IFN-α / Bexaroten, Radiotherapie für Tumoren | Gemcitabin, Doxorubicin, Brentuximab Vedotin, Pralatrexat |
| III (Erythrodermie) | PUVA/UVB-311nm ± IFN-α / Bexaroten, Photopherese | Alemtuzumab, Chlorambucil/Steroid |
| IV | PUVA ± IFN-α / Bexaroten, Radiotherapie für Tumoren | Polychemotherapie (CHOP), Alemtuzumab, Cladribin |
Therapie der kutanen B-Zell-Lymphome (CBCL)
Die Therapie richtet sich nach der Malignität und Ausbreitung. Niedrig maligne CBCL (Follikelzentrums- und Marginalzonenlymphom) haben eine exzellente Prognose.
| Entität / Ausdehnung | Therapie der ersten Wahl | Therapie der zweiten Wahl |
|---|---|---|
| Niedrig maligne (solitär) | Watch & wait, Exzision, Radiotherapie | Intraläsionales Rituximab oder Steroid |
| Niedrig maligne (multipel) | Radiotherapie, i.v. Rituximab | Bendamustin, Doxorubicin, Gemcitabin |
| Diffus großzellig (leg type) | Radiotherapie und/oder R-CHOP | Bendamustin, Doxorubicin, Gemcitabin |
Supportivtherapie und Pruritus
Juckreiz ist ein quälendes Symptom, das die Lebensqualität massiv einschränkt. Herkömmliche Antihistaminika sind oft wirkungslos. Die Leitlinie empfiehlt (teils im Off-Label-Use):
- Gabapentin: 300 - 2400 mg/d bei CTCL
- Mirtazapin: 7,5 - 30 mg zur Nacht bei CTCL
- Naltrexon: 50 - 150 mg/d bei CBCL, MF, Sézary-Syndrom
- Aprepitant: 80 mg/d bei Sézary-Syndrom
Zusätzlich ist eine konsequente juckreizlindernde Basistherapie (hydrophile Cremes für befallene Haut, lipophile für trockene Haut) essenziell.
💡Praxis-Tipp
Bei Verdacht auf ein kutanes Lymphom ist eine tiefe und repräsentative Hautbiopsie essenziell. Fordern Sie beim Pathologen explizit eine Immunhistochemie und molekularbiologische Klonalitätsanalyse an. Denken Sie bei quälendem Pruritus an off-label Optionen wie Gabapentin oder Mirtazapin, da herkömmliche Antihistaminika oft versagen.