PARDS: Leitlinie zum Lungenversagen bei Kindern (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose des PARDS erfolgt nach den PALICC-Kriterien unter Nutzung des Oxygenierungsindex (OI) oder Oxygenierungs-Sättigungsindex (OSI).
- •Einseitige Infiltrate im Röntgen-Thorax sind für die Diagnosestellung ausreichend; bilaterale Infiltrate werden nicht mehr zwingend gefordert.
- •Die lungenprotektive Beatmung zielt auf Tidalvolumina von 4-8 ml/kg und eine strikte Begrenzung des Plateaudrucks auf maximal 28 cm H2O ab.
- •Eine permissive Hyperkapnie wird toleriert, solange der pH-Wert über 7,20 bleibt.
- •Additive Therapien wie iNO, Surfactant oder Steroide werden nicht routinemäßig empfohlen, ECMO dient als Rescue-Verfahren.
Hintergrund
Das akute, nicht obstruktive Lungenversagen im Kindesalter (pädiatrisches ARDS, PARDS) ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch eine pulmonale oder systemische Inflammation ausgelöst wird. Häufigste Ursachen sind Pneumonien und Sepsis. Da sich Kinder anatomisch und physiologisch von Erwachsenen unterscheiden, wurde 2015 die PALICC-Definition (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) eingeführt, welche die Berlin-Definition für diese Altersgruppe ersetzt.
Definition und Schweregrade
Ein wesentlicher Unterschied zur Erwachsenen-Definition ist, dass einseitige Infiltrate im Röntgenbild ausreichen. Zudem wird der Schweregrad über den Oxygenierungsindex (OI) oder den Oxygenierungs-Sättigungsindex (OSI) bestimmt, da arterielle Zugänge bei Kindern seltener etabliert werden als bei Erwachsenen. Perinatale Lungenerkrankungen (z. B. Atemnotsyndrom des Frühgeborenen) sind von der Definition ausgeschlossen.
| Schweregrad | Kriterien (Invasive Beatmung) |
|---|---|
| Mild | 4 ≤ OI < 8 oder 5 ≤ OSI < 7,5 |
| Moderat | 8 ≤ OI < 16 oder 7,5 ≤ OSI ≤ 12,3 |
| Schwer | OI ≥ 16 oder OSI ≥ 12,3 |
Hinweis: Bei nicht-invasiver Beatmung (NIV) wird die Diagnose ohne Schweregrad gestellt, wenn die PaO2/FiO2-Ratio ≤ 300 oder die SpO2/FiO2-Ratio ≤ 264 liegt.
Diagnostik
- Bildgebung: Röntgen-Thorax zum Nachweis frischer ein- oder beidseitiger Infiltrate. Ein CT bietet initial keine Vorteile gegenüber dem konventionellen Röntgen.
- Echokardiographie (ECHO): Obligat zum Ausschluss eines Linksherzversagens oder einer Flüssigkeitsüberladung als Ursache des Ödems sowie zur Beurteilung einer möglichen Rechtsherzbelastung.
- Monitoring: Invasive Blutdruckmessung beim schweren PARDS, ansonsten nicht-invasiv. SpO2 (Zielbereich 88-97 %) und Blutgasanalysen zur OI/OSI-Bestimmung sind essenziell.
- Mikrobiologie: Frühzeitige Diagnostik (Blutkulturen, tracheales Absaugsekret, ggf. Filmarray-Panels) zur Identifizierung des Auslösers und gezielten Antibiose.
Beatmungstherapie
Die lungenprotektive Beatmung ist der wichtigste therapeutische Pfeiler zur Vermeidung eines beatmungsinduzierten Lungenschadens (VILI).
| Parameter | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Tidalvolumen | 4-8 ml/kg KG | 4-6 ml/kg bei schlechter Compliance, max. 10 ml/kg. |
| Spitzendruck (PIP) / Plateau | Max. 28 cm H2O | Bis 32 cm H2O nur bei reduzierter Thoraxwand-Compliance. |
| PEEP | Individuell titrieren | Balance zwischen Oxygenierung und Hämodynamik wahren. |
| Driving Pressure | So niedrig wie möglich | Differenz zwischen Plateaudruck und PEEP. |
| Ziel-SpO2 | 88-97 % | 92-97 % (PEEP < 10), 88-92 % (PEEP ≥ 10). |
| Ziel-pH | > 7,20 | Permissive Hyperkapnie wird ausdrücklich toleriert. |
- NIV / High-Flow: Kann bei mildem PARDS versucht werden, um eine Intubation zu vermeiden. Beim schweren PARDS sollte NIV nicht angewendet werden. Eine notwendige Intubation darf nicht verzögert werden.
- HFOV (Hochfrequenzoszillation): Hat kaum noch einen Stellenwert. Es gibt keine Evidenz für einen Vorteil, weshalb HFOV nur als Rescue-Therapie durch erfahrene Teams erwogen werden sollte.
Allgemeine und Additive Therapien
Das Flüssigkeitsmanagement sollte nach initialer Kreislaufstabilisierung restriktiv erfolgen, um die Entstehung eines Lungenödems zu minimieren. Ein Hämoglobinwert von 7 g/dl ist bei hämodynamisch stabilen Kindern ausreichend.
| Therapie | Empfehlung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Bauchlage | Option | Als additive Maßnahme beim schweren PARDS erwägen. |
| Relaxierung | Option | Wenn die Sedierung allein für eine effektive lungenprotektive Beatmung nicht ausreicht. |
| iNO (Stickstoffmonoxid) | Keine Routine | Nur bei pulmonaler Hypertonie, schwerer Rechtsherzdysfunktion oder als Brücke zur ECMO. |
| Surfactant | Keine Routine | Ggf. kurzfristig beim schweren PARDS im Säuglings-/Kleinkindalter (z. B. für Transport zur ECMO). |
| Steroide | Nicht empfohlen | Derzeit keine Evidenz für einen routinemäßigen Einsatz beim PARDS. |
| ECMO | Rescue | Bei therapierefraktärer Hypoxämie (PaO2 < 50 mmHg trotz max. Beatmung) oder unzulässig hohen Plateaudrücken. |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Kindern den Oxygenierungsindex (OI) oder OSI statt der PaO2/FiO2-Ratio zur Schweregradeinteilung. Lassen Sie sich nicht von einseitigen Infiltraten im Röntgen-Thorax irritieren – diese reichen für die PARDS-Diagnose nach den PALICC-Kriterien völlig aus!