Vitamin-D-abhängige Rachitiden: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Vitamin-D-abhängige Rachitiden (VDAR) sind seltene, meist autosomal-rezessive Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels.
- •Ein fehlendes Ansprechen auf die übliche Vitamin-D- und Kalziumtherapie ist das klinische Leitsymptom.
- •Normale 1,25(OH)2D-Serumspiegel sprechen gegen das Vorliegen einer VDAR I, II oder III.
- •Die Therapie reicht je nach Subtyp von physiologischen Calcitriol-Dosen bis hin zu hochdosiertem Cholecalciferol oder Kalziuminfusionen.
Hintergrund
Vitamin-D-abhängige Rachitiden (VDAR) sind seltene, angeborene Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels. Sie folgen meist einem autosomal-rezessiven Erbgang (Ausnahme: VDAR III, autosomal-dominant). Klinisch und radiologisch ähneln sie der klassischen Vitamin-D-Mangelrachitis, zeichnen sich jedoch durch ein fehlendes Ansprechen auf die übliche Vitamin-D- und Kalziumtherapie aus.
| Typ | Gendefekt | Pathomechanismus |
|---|---|---|
| VDAR IA | CYP27B1 | Enzymaktivitätsverlust der 1α-Hydroxylase; gestörte renale 1,25(OH)2D-Synthese |
| VDAR IB | CYP2R1 | Störung der 25-Vitamin-D-Hydroxylase |
| VDAR IIA | VDR | Rezeptordefekt für 1,25(OH)2D |
| VDAR IIB | Überexpression hnRNPs C1/C2 | Postrezeptordefekt (verhinderte Bindung an VDRE) |
| VDAR III | CYP3A4 (aktivierend) | Rasche Inaktivierung der Vitamin-D-Metabolite (25-OHD und 1,25(OH)2D) |
Leitsymptome
- Klinik und radiologische Veränderungen wie bei Vitamin-D-Mangelrachitis
- Fehlendes Ansprechen auf die primäre Rachitistherapie
- Bei VDAR IIA: Etwa 50 % der Betroffenen weisen eine Alopezie auf
Diagnostik
Die Diagnostik sollte durch einen Kinder-/Jugendarzt oder pädiatrischen Endokrinologen/Diabetologen erfolgen. Normale 1,25(OH)2D-Serumspiegel sprechen gegen VDAR I, II und III.
| Diagnostik-Säule | Parameter / Maßnahmen |
|---|---|
| Labor | AP, S-Kalzium, S-Phosphat, S-Kreatinin, PTH, 25-OHD, 1,25(OH)2D |
| Bildgebung | Röntgen Hand links; für Schweregrad (Thacher-Score) zusätzlich Röntgen Knie links |
| Genetik | Molekulargenetischer Nachweis der VDAR I A/B, IIA/B und III möglich |
Therapie
Die Therapie muss subtypspezifisch erfolgen und erfordert regelmäßige Kontrollen von Serum-Kalzium, Parathormon, AP sowie der Kalzium/Kreatinin-Ratio im Urin.
| Typ | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| VDAR IA | 0,3–2,0 µg Calcitriol/Tag | Lebenslang. Initial Kalzium-Gabe zur Absättigung ("hungry bone") erforderlich. |
| VDAR IB | 0,3–2,0 µg Calcitriol/Tag | Altersentsprechende Kalziumzufuhr mit der Nahrung. |
| VDAR IIA/B | Behandlungsversuch: bis zu 50 µg Calcitriol/Tag p.o. + Kalzium | Bei Therapieversagen: Umstellung auf orales Kalzium (3–5 g/m2). Bei anhaltender Hypokalzämie selten nächtliche Kalziuminfusionen nötig. |
| VDAR III | 1.000–50.000 IE Cholecalciferol/Tag | - |
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei einer Rachitis, die nicht auf die Standardtherapie mit Vitamin D und Kalzium anspricht, an eine hereditäre Vitamin-D-abhängige Rachitis (VDAR) und veranlassen Sie eine erweiterte Labordiagnostik.