Akute Herzinsuffizienz bei Kindern: Leitlinie (DGPK)
📋Auf einen Blick
- •Die akute Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose; wichtigste Zielgröße ist ein adäquates Herzzeitvolumen.
- •Vor Beginn einer Inotropika-Therapie muss zwingend die Vorlast optimiert werden.
- •Dopamin wird aufgrund des hohen Sauerstoffverbrauchs nicht mehr zur Kreislaufstabilisierung empfohlen.
- •Bei therapierefraktärem Herzversagen ist frühzeitig eine mechanische Kreislaufunterstützung (ECMO, VAD) zu evaluieren.
Hintergrund
Die akute Herzinsuffizienz (AHI) im Kindesalter ist ein klinisches Zustandsbild, bei dem das Herzzeitvolumen nicht ausreicht, um eine adäquate Gewebeoxygenierung zu gewährleisten. Pathophysiologisch liegt eine myokardiale Funktionseinschränkung, eine akute Druck- oder Volumenbelastung oder eine Kombination aus beidem vor.
| Leitsymptome (Kongestion) | Untersuchungsbefunde (Verminderte Perfusion) |
|---|---|
| Tachy-/Dyspnoe, Orthopnoe | Kühle, blasse, marmorierte Haut |
| Hepatomegalie, Aszites | Erniedrigter Blutdruck, flacher Puls |
| Periphere Ödeme, Jugularvenenstauung | Verminderte kapilläre Füllungszeit (> 2 Sek.) |
| Husten | Oligurie/Anurie, Bewusstseinstrübung |
Diagnostik und Monitoring
Die akute Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose! Jede diagnostische Maßnahme muss unter dem Gesichtspunkt der schnellstmöglichen Kreislaufstabilisierung abgewogen werden.
| Maßnahme | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Echokardiographie | Methode der Wahl zur Beschreibung von Anatomie und Funktion. Soll als eine der ersten Maßnahmen erfolgen. |
| Labor | BGA, Laktat, Elektrolyte, Blutzucker zur Kreislaufbeurteilung. BNP, Troponin, Organwerte zur Differentialdiagnostik. |
| Röntgen-Thorax | Zur Beurteilung der Herzgröße und Lungenstauung. |
| EKG | Rhythmusanalyse und Ischämiediagnostik. |
Zielwerte der Hämodynamik
| Parameter | Zielwert |
|---|---|
| Zentralvenöse O2-Sättigung (ZVS) | > 60% (ohne Zyanose) |
| Arteriovenöse Sauerstoffdifferenz | 30 – 40% |
| Laktat | Sinkend bis zur Normalisierung (< 2 mmol/l) |
| Diurese | Einsetzend, 2 - 3 ml/kg/h |
Allgemeine Therapiemaßnahmen
Zur Kreislaufentlastung muss der Sauerstoffverbrauch gesenkt werden (Vermeidung von Stress, Antipyrese, Sedierung, ggf. Relaxierung).
- Sauerstoffgabe: Bei normaler Anatomie und SpO2 < 90% indiziert. Cave: Bei duktusabhängigen Herzfehlern kann O2 die Herzinsuffizienz aggravieren.
- Transfusion: Bei hämodynamischer Instabilität sollte ein Hb > 10 g/dL angestrebt werden. Bei zyanotischen Herzfehlern sollte der Hb > 12 g/dL liegen.
- Beatmung: Bei schwerer Dekompensation soll eine PEEP-Beatmung erfolgen.
- Azidoseausgleich: Ab einem Basendefizit von -5 mmol/L sollte eine Pufferung erfolgen.
Medikamentöse Therapie
Wichtigste Zielgröße ist ein adäquates Herzzeitvolumen. Ein ausreichender koronarer Perfusionsdruck ist unabdingbar. Vor Beginn einer Inotropika-Therapie ist zwingend die Vorlast zu optimieren (Volumengabe bei Mangel, Diuretika bei Überlastung).
| Wirkstoffklasse | Medikament | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Inotropika | Adrenalin | Mittel der Wahl in Reanimations- und Schocksituationen. Positiv inotrop und chronotrop. |
| Inodilatatoren | Milrinon | Bevorzugt bei dilatativer Kardiomyopathie/Myokarditis. Senkt Nachlast, wirkt positiv inotrop. |
| Vasopressoren | Noradrenalin | Bei akutem Rechtsherzversagen oder Myokardhypertrophie zur Aufrechterhaltung des koronaren Perfusionsdrucks. |
| Nicht empfohlen | Dopamin | Soll nicht verwendet werden, da es den myokardialen Sauerstoffverbrauch stark erhöht. |
Mechanische Kreislaufunterstützung
Bei Kindern, die nicht auf eine maximierte medikamentöse Therapie ansprechen (steigender Katecholaminbedarf, Laktatanstieg, Organversagen), sind mechanische Kreislaufersatzverfahren indiziert.
- VA-ECMO (ECLS): Kurzzeitverfahren. Ersetzt Herz- und Lungenfunktion. Einsatz bei Reanimation (ECPR) oder therapierefraktärem Schock.
- VAD (Ventricular Assist Device): Langzeitunterstützung (z.B. Berlin Heart EXCOR). Indiziert als Überbrückungstherapie zur Erholung oder zur Herztransplantation bei intakter Lungenfunktion.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie Dopamin nicht mehr zur Kreislaufstabilisierung bei akuter Herzinsuffizienz, da es den myokardialen Sauerstoffverbrauch stark erhöht. Optimieren Sie vor jeder Inotropika-Gabe zwingend die Vorlast.