Axiale Spondyloarthritis & M. Bechterew: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die axiale Spondyloarthritis (SpA) umfasst die nicht-röntgenologische Form (nr-axSpA) und die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew).
- •Leitsymptom ist der chronische, entzündliche Rückenschmerz (Dauer >12 Wochen, Beginn vor dem 45. Lebensjahr).
- •Extraartikuläre Manifestationen wie akute anteriore Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) treten häufig auf.
- •Die Diagnosestellung erfolgt idealerweise interdisziplinär unter Einbezug der ASAS-Klassifikationskriterien und Bildgebung (MRT/Röntgen).
- •Patienten weisen ein stark erhöhtes Risiko für Wirbelkörperfrakturen und kardiovaskuläre Erkrankungen auf.
Hintergrund
Die axiale Spondyloarthritis (SpA) ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung des Achsenskeletts. Sie wird unterteilt in die nicht-röntgenologische axiale SpA (nr-axSpA) und die ankylosierende Spondylitis (AS), im deutschen Sprachraum besser bekannt als Morbus Bechterew. Die Prävalenz in Deutschland liegt bei 0,3 bis 0,5 %. Während bei der klassischen AS Männer häufiger betroffen sind (ca. 61,5 %), ist das Geschlechterverhältnis bei der nr-axSpA ausgeglichen (1:1). Die Erkrankung beginnt meist im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt und weist oft eine erhebliche Diagnoseverzögerung von mehreren Jahren auf.
Klinische Symptomatik
Das führende Hauptsymptom ist der chronische Rückenschmerz (Bestehen > 12 Wochen). Bei ca. 75 % der Patienten zeigt sich das Bild eines entzündlichen Rückenschmerzes (ERS).
| Parameter | Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes |
|---|---|
| Alter | Beginn vor dem 45. Lebensjahr |
| Beginn | Schleichend |
| Schmerzcharakter | Besserung durch Bewegung, keine Besserung durch Ruhe |
| Tageszeit | Nächtliche Schmerzen, Erwachen in der 2. Nachthälfte |
| Steifigkeit | Morgensteifigkeit > 30 Minuten |
Zusätzlich können periphere Gelenkbeteiligungen (asymmetrische Oligoarthritis, oft untere Extremität), Enthesitiden (z. B. Achillessehne) und Daktylitiden auftreten.
Extraartikuläre Manifestationen und Komorbiditäten
Bis zu 40 % der Patienten weisen extraartikuläre Manifestationen auf, die ein interdisziplinäres Management erfordern:
- Augen: Akute anteriore Uveitis (AAU) bei 18–40 % der Patienten (oft unilateral, rezidivierend).
- Gastrointestinaltrakt: Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) bei ca. 10 %.
- Haut: Psoriasis vulgaris bei bis zu 20 %.
Komorbiditäten: Patienten haben ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko sowie eine verminderte Knochendichte. Die Osteopenie/Osteoporose führt zu einem stark erhöhten Frakturrisiko, insbesondere im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule. Bei akuten Wirbelfrakturen ist aufgrund hoher Instabilität meist eine operative Therapie indiziert.
Klassifikation und Diagnosekriterien
Die Diagnose stützt sich auf Anamnese, Klinik, Labor und Bildgebung. Zur Klassifikation dienen die ASAS-Kriterien und die modifizierten New-York-Kriterien.
ASAS-Klassifikationskriterien
Eingangskriterium: Patienten < 45 Jahre mit Rückenschmerz > 3 Monate.
| Arm | Kriterien |
|---|---|
| Bildgebender Arm | Sakroiliitis in der Bildgebung (MRT oder Röntgen) PLUS ≥ 1 weiteres SpA-Zeichen |
| Klinischer Arm | HLA-B27 positiv PLUS ≥ 2 weitere SpA-Zeichen |
(SpA-Zeichen umfassen u.a.: ERS, Arthritis, Enthesitis, Uveitis, Daktylitis, Psoriasis, CED, gutes Ansprechen auf NSAR, familiäre Belastung, erhöhtes CRP).
Modifizierte New-York-Kriterien (für AS / M. Bechterew)
Erfordern neben klinischen Zeichen den Nachweis einer definitiven röntgenologischen Sakroiliitis:
- Mindestens Grad II beidseits ODER
- Mindestens Grad III oder IV einseitig.
Bildgebende Diagnostik
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach der Fragestellung (aktive Entzündung vs. chronischer Strukturschaden):
- Konventionelles Röntgen: Methode der Wahl zur Darstellung chronischer knöcherner Strukturveränderungen (Syndesmophyten, Ankylose, röntgenologische Sakroiliitis).
- MRT: Methode der Wahl zur Früherkennung. Zeigt aktive entzündliche Veränderungen (Knochenmarködem) in den Sakroiliakalgelenken und der Wirbelsäule lange vor röntgenologischen Strukturschäden.
Überweisungsstrategie für die Primärversorgung
Um die Diagnoseverzögerung zu minimieren, sollten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (≥ 3 Monate) und einem Symptombeginn < 45 Jahre an einen Rheumatologen überwiesen werden, wenn mindestens ein weiterer SpA-Parameter vorliegt. Besonders prädiktiv sind hierbei das Vorliegen eines entzündlichen Rückenschmerzes oder ein positiver HLA-B27-Befund.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei Patienten mit Morbus Bechterew und plötzlicher Schmerzexazerbation an der Wirbelsäule immer an eine Fraktur – auch nach Bagatelltraumata. Eine zeitnahe Bildgebung (CT/MRT) ist hier obligat.