MOH-Kopfschmerz (Medikamentenübergebrauch): AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •MOH entsteht durch Einnahme von Triptanen/Opioiden an ≥10 Tagen/Monat oder einfachen Analgetika an ≥15 Tagen/Monat.
- •Die Therapie erfolgt gestuft: Edukation, medikamentöse Prophylaxe und ggf. Medikamentenpause.
- •Topiramat, OnabotulinumtoxinA und CGRP-Antikörper sind auch bei bestehendem Übergebrauch wirksam.
- •Ein stationärer Entzug ist bei Opioid-Übergebrauch oder schweren psychiatrischen Komorbiditäten indiziert.
- •Die höchste Rückfallgefahr besteht im ersten Jahr nach dem Entzug, weshalb eine engmaschige Betreuung essenziell ist.
Hintergrund
Der Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache, MOH) hat in Deutschland eine Prävalenz von 0,7 bis 1 %. Er entsteht als Komplikation eines primären Kopfschmerzes (meist Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp) durch zu häufige Einnahme von Akutmedikation. Die gesellschaftlichen Kosten sind dreimal höher als bei episodischer Migräne.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines MOH zählen:
- Vorbestehende primäre Kopfschmerzen
- Weibliches Geschlecht
-
10 Kopfschmerztage pro Monat
- Andere chronische Schmerzerkrankungen, Depressionen oder Angsterkrankungen
- Rauchen, Übergewicht und körperliche Inaktivität
Diagnosekriterien und Klassifikation
Die Diagnose erfordert Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen/Monat bei vorbestehender Kopfschmerzerkrankung sowie einen regelmäßigen Übergebrauch über mehr als drei Monate. Die Grenzwerte hängen von der Substanzklasse ab:
| Substanzklasse | Grenzwert für Übergebrauch | Bemerkung |
|---|---|---|
| Einfache Analgetika (NSAR, Paracetamol) | ≥ 15 Tage/Monat | Z. B. Ibuprofen, ASS |
| Triptane | ≥ 10 Tage/Monat | Unabhängig von der Darreichungsform |
| Mutterkornalkaloide | ≥ 10 Tage/Monat | - |
| Opioide | ≥ 10 Tage/Monat | Hohes Risiko für schnelle Chronifizierung |
| Kombinationsanalgetika | ≥ 10 Tage/Monat | Z. B. mit Codein oder Koffein |
| Verschiedene Substanzklassen | ≥ 10 Tage/Monat | Wenn Einzelsubstanzen die Kriterien nicht erfüllen, aber in Summe ≥ 10 Tage erreicht werden |
Wichtig: Bei fokal-neurologischen Symptomen, neu aufgetretenen chronischen Kopfschmerzen ab 50 Jahren oder Verdacht auf idiopathische intrakranielle Hypertension (v. a. bei übergewichtigen Frauen) muss eine sekundäre Ursache ausgeschlossen werden.
Stufenschema der Therapie
Die Behandlung des MOH erfolgt leitliniengerecht in mehreren Stufen. Die Erfolgsrate liegt nach 6 bis 12 Monaten bei 50–70 %.
| Stufe | Maßnahme | Zielgruppe / Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Edukation und Beratung | Patienten mit unkompliziertem MOH (Triptane/einfache Analgetika). Ziel: Limitierung der Akutmedikation. |
| 2 | Medikamentöse Prophylaxe | Bei unzureichendem Effekt der Edukation. Ergänzung durch nicht medikamentöse Maßnahmen. |
| 3 | Medikamentenpause / Entzug | Wenn Stufe 1 und 2 nicht ausreichen. Ambulant, tagesklinisch oder stationär. |
Medikamentöse Prophylaxe
Einige Prophylaktika haben eine nachgewiesene Wirksamkeit, auch wenn der Medikamentenübergebrauch noch besteht. Bei Patienten mit Kopfschmerz vom Spannungstyp erfolgt die Prophylaxe primär mit Amitriptylin. Für die chronische Migräne mit MOH gelten folgende Optionen:
| Wirkstoff | Indikation / Evidenz | Bemerkung |
|---|---|---|
| Topiramat | Chronische Migräne mit MOH | Signifikante Reduktion der Migränetage; oft limitiert durch Nebenwirkungen. |
| OnabotulinumtoxinA | Chronische Migräne mit MOH | Signifikante Reduktion der Kopfschmerztage. Nicht bei Opioid-Übergebrauch untersucht. |
| CGRP(-Rezeptor)-Antikörper | Chronische Migräne mit MOH | Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab zeigen signifikante Wirksamkeit trotz Übergebrauch. |
Empfehlung: Migränepatienten mit MOH, bei denen Topiramat oder OnabotulinumtoxinA nicht wirksam oder kontraindiziert sind, sollten mit einem monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor behandelt werden.
Medikamentenpause und Entzug
Ob ein Entzug zwingend vor einer Prophylaxe stehen muss, wird kontrovers diskutiert. Oft ist die Kombination aus Prophylaxe und Entzug am effektivsten.
- Ambulanter Entzug: Möglich bei unkompliziertem MOH ohne relevante Komorbiditäten.
- Stationärer Entzug: Sollte durchgeführt werden bei Übergebrauch von Opioiden, Tranquilizern oder bei schweren Begleiterkrankungen (Depression, Angst, weitere Abhängigkeiten).
Behandlung von Entzugssymptomen
Bei abruptem Absetzen (möglich bei Triptanen und Analgetika) treten oft für 2–7 Tage Entzugssymptome wie Kopfschmerzzunahme, Angst und Schlafstörungen auf. Opioide und Tranquilizer müssen langsam ausgeschlichen werden.
Zur Linderung der Symptome während der Medikamentenpause werden (basierend auf Expertenkonsens) empfohlen:
- Trizyklische Antidepressiva
- Neuroleptika (Antiemetika)
- Gabe von Steroiden (z. B. Prednison/Prednisolon), auch wenn kontrollierte Studien hierzu uneinheitlich sind.
Rückfallprävention
Die größte Gefahr eines Rückfalls besteht im ersten Jahr nach dem Entzug. Prädiktoren für einen Rückfall sind Kopfschmerz vom Spannungstyp, Opioid-Übergebrauch, psychische Komorbiditäten und ein niedriger sozioökonomischer Status.
Empfehlung: Eine konsequente Patientenedukation, motivierende Gespräche und eine engmaschige Nachbetreuung sind essenziell, um das Rückfallrisiko zu minimieren.
💡Praxis-Tipp
Bei Patienten mit unkompliziertem MOH durch Triptane oder einfache Analgetika reicht oft schon eine ausführliche Edukation und Beratung, um den Übergebrauch erfolgreich zu beenden. Ein sofortiger stationärer Entzug ist hier meist nicht nötig.