Operative Therapie des primären Hyperparathyreoidismus (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Operation ist die einzige kurative Therapie des pHPT und sollte altersunabhängig erfolgen.
- •Zur Diagnosesicherung sind wiederholte Bestimmungen von Serumcalcium, intaktem PTH, Kreatinin und 25(OH)-Vitamin D erforderlich.
- •Eine präoperative Lokalisationsdiagnostik (Sonographie, Szintigraphie) dient der OP-Planung, nicht der Indikationsstellung.
- •Bei fokussierten Eingriffen soll eine intraoperative Parathormonbestimmung (IOPTH) zum Ausschluss einer Mehrdrüsenerkrankung erfolgen.
- •Eine hyperkalzämische Krise erfordert eine sofortige stationäre Volumentherapie und eine frühzeitige Operation.
Hintergrund
Der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT) ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen, von der Frauen drei- bis viermal häufiger betroffen sind als Männer. In 85-90 % der Fälle wird der pHPT durch ein solitäres Nebenschilddrüsenadenom verursacht. Risikofaktoren umfassen eine Exposition gegenüber ionisierender Strahlung sowie eine Lithiummedikation.
Diagnostik
Ziel der biochemischen Diagnostik ist der Nachweis einer autonomen Sekretion des intakten Parathormons (PTH).
Empfohlene Basisdiagnostik:
- Wiederholte Bestimmung des Serumcalciums
- Intaktes Parathormon (PTH)
- Kreatinin
- 25(OH)-Vitamin D
Zur Abgrenzung wichtiger Differentialdiagnosen sind weitere Schritte notwendig:
| Differentialdiagnose | Diagnostischer Schritt | Bemerkung |
|---|---|---|
| Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH) | Calciumausscheidung im 24h-Urin | Calcium-/Kreatinin-Clearance-Quotient <0,01 spricht für FHH, >0,02 für pHPT |
| Sekundärer HPT durch Vitamin-D-Mangel | 25(OH)-Vitamin-D-Spiegel | Häufigste Ursache für reaktiv erhöhtes PTH bei Normokalzämie |
| Medikamentöse Hyperkalzämie | Anamnese | Lithium, Thiazid-Diuretika ausschließen |
Operationsindikationen
Die Operation ist die einzige kausale Therapie des biochemisch gesicherten pHPT. Eine Indikation zur Operation besteht altersunabhängig (eine strikte Grenze von 50 Jahren ist nicht ausreichend evidenzbasiert).
| Indikation | Kriterien / Bemerkung |
|---|---|
| Nephrolithiasis / Nephrokalzinose | Stoppt den Prozess der kontinuierlichen renalen Schädigung |
| Osteoporose | T-Score <-2,5 oder Frakturen nach Bagatelltraumen |
| Psychische/neurokognitive Veränderungen | Müdigkeit, Schlafstörungen, Depression, Angststörungen |
| Schwangerschaft | Operation bevorzugt im 2. Trimenon |
Lokalisationsdiagnostik
Die präoperative Lokalisationsdiagnostik beeinflusst weder die Diagnose noch die Operationsindikation. Sie dient ausschließlich der Wahl des operativen Verfahrens (z.B. fokussierter Zugang).
- Morphologische Bildgebung: Sonographie (inkl. Beurteilung der Schilddrüse) soll erfolgen.
- Funktionelle Bildgebung: Sestamibi-Szintigraphie (SPECT/CT) kann erfolgen.
- Alternative Verfahren: 4D-CT, PET/CT (C-11-Methionin oder F-18-Fluorcholin) bei negativer Basisdiagnostik oder Rezidiven.
Präoperatives Management und hyperkalzämische Krise
Bei einem 25(OH)-Vitamin-D-Spiegel <20 ng/ml kann eine Substitution (600-1000 IU/Tag) unter kurzfristigen Calciumkontrollen erfolgen. Eine prä- und postoperative Laryngoskopie zur Überprüfung der Stimmlippenfunktion soll bei allen Patienten erfolgen.
Management der hyperkalzämischen Krise (>3,5 mmol/l)
Eine hyperkalzämische Krise erfordert eine sofortige stationäre Aufnahme und medikamentöse Therapie als Vorbereitung für eine frühzeitige Operation.
| Stufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Forcierte Diurese | Physiologische NaCl-Lösung (2-3 l/24h) zum Volumenausgleich |
| 2 | Schleifendiuretika | (z.B. Furosemid) Erst nach erfolgtem Volumenausgleich |
| 3 | Notfall-Dialyse | Bei oligurischem/anurischem Nierenversagen oder Volumenüberladung |
| 4 | Cinacalcet | Off-label use zur Senkung des PTH |
Operative Therapie
Die Wahl des Zugangs (fokussiert, unilateral, bilateral) richtet sich nach der Lokalisationsdiagnostik und dem Verdacht auf eine Mehrdrüsenerkrankung.
Kernaussagen zur Operation:
- Fokussierte Halsexploration: Empfohlen bei klinischen und bildgebenden Hinweisen auf ein solitäres Adenom.
- Bilaterale Exploration: Primär empfohlen bei Verdacht auf Mehrdrüsenerkrankung (z.B. negative Bildgebung, familiäre Belastung, Lithium-Therapie).
- Intraoperative Parathormonbestimmung (IOPTH): Soll bei fokussierten Eingriffen verwendet werden, um eine Mehrdrüsenerkrankung auszuschließen.
- Gefrierschnitt: Eine Biopsie normal großer Nebenschilddrüsen sollte unterlassen werden, um deren Funktion nicht zu kompromittieren.
- Thromboembolie-/Antibiotikaprophylaxe: Generell nicht empfohlen, nur bei Vorliegen spezifischer Risikofaktoren.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei makroskopisch unauffälligen Nebenschilddrüsen niemals eine Biopsie oder intraoperative Gefrierschnittuntersuchung durch, um deren Durchblutung und Funktion nicht zu gefährden.