Benigne Schilddrüsenerkrankungen: OP-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Präoperative Laryngoskopie, Kalzium- und Kalzitonin-Bestimmung werden vor dem Eingriff stark empfohlen.
- •Bei Malignitätsverdacht ist primär eine Hemithyreoidektomie indiziert, bei M. Basedow eine (fast-)totale Thyreoidektomie.
- •Die visuelle Darstellung des N. laryngeus recurrens ist Goldstandard; Neuromonitoring dient nur als Ergänzung.
- •Postoperativ müssen Kalzium und Parathormon (PTH) zur Erkennung eines Hypoparathyreoidismus kontrolliert werden.
Hintergrund
Die operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen zielt auf die sichere und dauerhafte Beseitigung der zugrundeliegenden Pathologie ab. Dabei muss eine Balance zwischen der Vermeidung von Rezidiven und der Minimierung chirurgischer Komplikationen (insbesondere Läsionen des N. laryngeus recurrens und der Nebenschilddrüsen) gefunden werden.
Präoperative Diagnostik
Vor jedem Eingriff ist eine sorgfältige Evaluation notwendig, um das Resektionsausmaß zu planen und vorbestehende Pathologien zu dokumentieren.
| Diagnostikum | Indikation / Ziel | Empfehlung |
|---|---|---|
| Zervikale Sonographie | Basisdiagnostik (Ausdehnung, Struktur, TIRADS) | Soll durchgeführt werden |
| Laryngoskopie | Prüfung der Stimmlippenfunktion | Sollte präoperativ erfolgen |
| Serumkalzium | Ausschluss Hypo-/Hyperparathyreoidismus | Soll bestimmt werden |
| Basales Kalzitonin | Früherkennung medulläres Schilddrüsenkarzinom | Sollte bestimmt werden |
| Feinnadelpunktion | Suspekte Knoten >1 cm, suspekte Lymphknoten | Sollte erfolgen |
Indikationen zur Operation
Die Indikation zur operativen Therapie ergibt sich aus folgenden Konstellationen:
- Malignitätsverdacht (absolute OP-Indikation)
- Lokale Beschwerden oder dystope Lage (z. B. retrosternale Struma)
- Konservativ nicht ausreichend therapierbare Überfunktion (z. B. M. Basedow, Autonomie)
- Rezidivstruma (erhöhtes Komplikationsrisiko beachten)
Resektionsverfahren
Das Resektionsausmaß richtet sich nach der zugrundeliegenden Pathologie. Subtotale Resektionen sind aufgrund hoher Rezidivraten in den Hintergrund getreten.
| Pathologie | Empfohlenes Resektionsverfahren | Bemerkung |
|---|---|---|
| Malignitätsverdächtiger Knoten | Hemithyreoidektomie | Vermeidet erhöhtes Risiko bei Komplettierungs-OP |
| Knotenstruma (beidseits) | (Fast-)totale Thyreoidektomie | Seitengetrennte Indikationsstellung beachten |
| Morbus Basedow | (Fast-)totale Thyreoidektomie | Senkt Rezidivrisiko, günstig bei endokriner Orbitopathie |
Operationstechnik
Die chirurgische Technik erfordert höchste Präzision zum Schutz umgebender Strukturen.
- Nervus laryngeus recurrens: Die schonende, nicht-skelettierende Darstellung ist der Goldstandard und sollte grundsätzlich durchgeführt werden. Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) ersetzt diese visuelle Darstellung nicht.
- Nebenschilddrüsen (NSD): Der durchblutungsschonende In-situ-Erhalt von mindestens 1-2 Nebenschilddrüsen ist essenziell. Devaskularisierte NSD müssen in die Halsmuskulatur autotransplantiert werden.
- Schnellschnitt: Ein intraoperativer Gefrierschnitt wird bei prä- oder intraoperativem Malignomverdacht empfohlen.
Postoperatives Management
Die postoperative Überwachung dient der Früherkennung von Nachblutungen (meist in den ersten 8 Stunden) und Funktionsstörungen.
| Maßnahme | Zeitpunkt | Ziel / Intervention |
|---|---|---|
| Klinische Überwachung | Erste 36-48 h | Kontrolle auf Nachblutung und Atemnot |
| Laryngoskopie | Postoperativ | Erfassung von Rekurrensparesen |
| Labor (Kalzium & PTH) | Direkt post-op oder Tag 1 | Früherkennung eines Hypoparathyreoidismus |
Therapie des Hypoparathyreoidismus
Bei inadäquat erniedrigtem Parathormon (< 15 pg/ml) sollte eine orale Medikation eingeleitet werden:
- Calciumcarbonat (max. 1,5 g/d)
- Aktives Vitamin D (z. B. Calcitriol max. 2 µg/d oder Alfacalcidiol max. 3 µg/d)
- Zielwert für Gesamtkalzium: 1,9 - 2,3 mmol/l zur Vermeidung einer iatrogenen Hyperkalzämie.
💡Praxis-Tipp
Postoperative Nachblutungen treten meist in den ersten 8 Stunden auf. Bei klinischem Verdacht auf ein komprimierendes Hämatom mit Atemnot sofort revidieren – keine weitere bildgebende Diagnostik abwarten!