Schilddrüsenkarzinom: Leitlinie zur Primärdiagnostik (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Ein sonographisches Screening auf Schilddrüsenknoten in der Allgemeinbevölkerung wird nicht empfohlen, da es zu Überdiagnostik führt.
- •Zur Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten soll eine standardisierte B-Mode-Sonographie erfolgen.
- •Die Einschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit sollte zwingend mittels eines etablierten TIRADS-Klassifikationssystems durchgeführt werden.
- •Die Elastographie sollte bei Verfügbarkeit ergänzend genutzt werden; ein komplett weicher Knoten macht ein Malignom unwahrscheinlich.
- •Bei Malignitätsverdacht ist eine systematische sonographische Untersuchung der zervikalen Lymphknotenstationen obligatorisch.
Hintergrund
Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten ist in Deutschland sehr hoch (bis zu 80 % bei älteren Frauen), während das Schilddrüsenkarzinom relativ selten auftritt. Die Inzidenz steigt zwar an, was jedoch primär auf eine verbesserte Diagnostik und die vermehrte Entdeckung prognostisch günstiger papillärer Mikrokarzinome zurückzuführen ist. Die Mortalität bleibt konstant niedrig.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms zählen:
- Genetische Faktoren: Familiäre Häufung (Verwandte 1. Grades) und hereditäre Tumordispositionssyndrome (z. B. RET-Mutationen beim medullären Karzinom, FAP, Cowden-Syndrom).
- Strahlenexposition: Vorangegangene Bestrahlung der Halsregion, insbesondere im Kindesalter.
- Immunologische Faktoren: Leicht erhöhtes Risiko bei Hashimoto-Thyreoiditis (in euthyreoten Phasen).
Klinische Untersuchung
Vor jeder apparativen Diagnostik steht die klinische Untersuchung (Starker Konsens). Diese umfasst die Inspektion und Palpation des Halses (Reklination des Kopfes empfohlen). Geachtet werden muss auf:
- Konsistenz und Verschieblichkeit von Knoten
- Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse
- Palpable zervikale Lymphknoten
Sonographie der Schilddrüse
Ein generelles Ultraschall-Screening auf Schilddrüsenknoten ist nicht sinnvoll. Bei klinischem Verdacht oder Zufallsbefunden ist die Sonographie jedoch das wichtigste diagnostische Instrument.
B-Mode-Sonographie
Zur Risikostratifizierung soll eine standardisierte B-Mode-Sonographie erfolgen (Starker Konsens). Einzelne Kriterien reichen für eine Dignitätsbeurteilung nicht aus, jedoch erhöhen bestimmte Merkmale (z. B. "taller-than-wide", Mikrokalk, irreguläre Ränder) die Malignitätswahrscheinlichkeit.
| Kriterium | Ausprägungen und Beurteilung |
|---|---|
| Zusammensetzung | Solide, zystisch, spongiform (schwammartig) |
| Echogenität | Stärker echogen, isoechogen, schwächer echogen, stark schwächer echogen (als Halsmuskulatur), echofrei |
| Berandung | Glatt (inkl. Halo), lobuliert, irregulär, unscharf |
| Verkalkungen | Mikrokalk (suspekt), Makrokalk, Randkalk |
| Konfiguration | Wider-than-tall, taller-than-wide (suspekt) |
TIRADS-Klassifikation
Die Einschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit sollte zwingend mittels eines TIRADS-Klassifikationssystems (Thyroid Imaging Reporting and Data System) erfolgen (Empfehlungsgrad B, Starker Konsens). Etablierte Systeme wie ACR TI-RADS, Kwak-TIRADS oder EU-TIRADS ermöglichen eine standardisierte, reproduzierbare Befundung und geben klare Empfehlungen zum weiteren Vorgehen (z. B. Feinnadelpunktion).
Ergänzende sonographische Verfahren
| Verfahren | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Elastographie | Sollte erfolgen (Empfehlungsgrad B) | Erhöht die diagnostische Sicherheit. Ein weicher Knoten hat einen hohen negativ prädiktiven Wert (NPV). |
| Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) | Kann erfolgen (Expertenkonsens) | Zur alleinigen Dignitätsbeurteilung entbehrlich. Hilfreich zur Beurteilung von Ausdehnung und Invasivität. |
| Kontrastmittel-Sonographie (CEUS) | Sollte nicht routinemäßig erfolgen (Empfehlungsgrad B) | Derzeit fehlende Standardisierung und unzureichende Evidenz für den Routineeinsatz. |
Lymphknoten-Staging
Bei Schilddrüsenknoten mit Malignitätszeichen soll eine systematische sonographische Untersuchung der zervikalen Lymphabflussgebiete erfolgen (Starker Konsens). Die Untersuchung muss standardisiert dokumentiert werden.
| Befund / Kriterium | Sonographische Charakteristik |
|---|---|
| Normaler Lymphknoten | Ovalär, gering schwächer echogen, echoreicher Hilus (Hiluszeichen schließt Malignität fast immer aus). |
| Suspekter Lymphknoten | Mikrokalk, zystische Anteile, periphere/diffuse Vaskularisation, stark echogen (ähnlich Schilddrüsengewebe). |
| Größenbeurteilung | Kurze Achse (bzw. Steinkamp-Quotient) ist aussagekräftiger als die Längsachse. Größenwachstum >3 mm/Jahr ist auffällig. |
Zur Beurteilung der Vaskularisation von Lymphknoten sollte die FKDS eingesetzt werden (Konsens). Die präoperative Halssonographie hat eine sehr hohe Spezifität für Lymphknotenmetastasen, kann diese bei negativem Befund aufgrund limitierter Sensitivität (insbesondere im zentralen Kompartiment) jedoch nicht völlig ausschließen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie im klinischen Alltag konsequent ein etabliertes TIRADS-System (z. B. ACR TI-RADS) zur Befundung. Verlassen Sie sich bei der Dignitätsbeurteilung niemals auf die farbkodierte Duplexsonographie allein, sondern ziehen Sie bei Verfügbarkeit die Elastographie heran.