Systemischer Lupus erythematodes (SLE): Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Hydroxychloroquin (HCQ) soll bei allen SLE-Patientinnen ab Diagnosestellung in einer Zieldosis von 5 mg/kg Körpergewicht eingesetzt werden.
• Glukokortikoide sollen so schnell wie möglich auf eine Erhaltungsdosis von maximal 5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent reduziert werden.
• Bei Verdacht auf Erstmanifestation einer Lupusnephritis soll zwingend eine Nierenbiopsie durchgeführt werden.
• DOAKs sollen bei thrombembolischem Antiphospholipid-Syndrom (APS) nicht angewendet werden; Mittel der Wahl sind Vitamin-K-Antagonisten.
• In der Schwangerschaft ist HCQ fortzusetzen, während Mycophenolat, Cyclophosphamid und Methotrexat kontraindiziert sind.

Hintergrund

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine komplexe Autoimmunerkrankung, die ein multidisziplinäres Management erfordert. Ziel der Behandlung ist eine dauerhafte Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität, um Organschäden zu vermeiden. Die Therapieentscheidung basiert auf der klinischen Aktivität und dem individuellen Risikoprofil.

DORIS-Remissionskriterien	Definition
Klinischer Score	cSLEDAI = 0 (ohne dsDNA-AK und Komplementverbrauch)
Glukokortikoide	Prednisolon ≤ 5 mg/Tag
Arzturteil (PGA)	< 0,5 (VAS 0-3)

Allgemeines Management und medikamentöse Therapie

Die Basistherapie ruht auf Antimalariamitteln und einer strengen Kontrolle der Glukokortikoid-Dosis, um Langzeitschäden zu minimieren.

• Hydroxychloroquin (HCQ): Soll bei allen Patientinnen ab Diagnosestellung eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Die angestrebte Zieldosis liegt bei 5 mg/kg Körpergewicht/Tag.
• Glukokortikoide (GC): Sollen nach Art und Schwere der Organmanifestationen dosiert und so schnell wie möglich auf eine Erhaltungsdosis von ≤5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent reduziert oder ganz abgesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung sind initiale i.v. Methylprednisolon-Stöße (125–1000 mg über 1-3 Tage) möglich.
• Immunsuppressiva & Biologika: Sind klinische Manifestationen unter HCQ und maximal 5 mg GC nicht ausreichend kontrolliert, soll eine Therapie mit Azathioprin (AZA), Methotrexat (MTX), Mycophenolat (MMF), Anifrolumab oder Belimumab eingeleitet werden (Empfehlungsgrad A).
• Organbedrohende Manifestationen: Bei akut organ- oder lebensbedrohenden extrarenalen Manifestationen sollte i.v. Cyclophosphamid (CYC) oder in refraktären Fällen eine B-Zell-depletierende Therapie erfolgen (Empfehlungsgrad B).

Lupusnephritis (LN)

Die Lupusnephritis ist eine häufige und prognoserelevante Organmanifestation. Ein komplettes renales Ansprechen (Proteinurie < 0,5-0,7 g/Tag bei erhaltener Nierenfunktion) wird angestrebt.

• Diagnostik: Bei Verdacht auf Erstmanifestation (z.B. persistierende Proteinurie >0,5 g/Tag oder UPCR >0,5 g/g) soll eine Nierenbiopsie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A).
• Basistherapie: HCQ soll bei allen Patientinnen eingesetzt werden. Bei einer eGFR < 30 ml/min sollte die Dosis um 50 % reduziert werden.

Therapiephase	Empfohlene Medikamente	Bemerkung
Initiale Therapie (proliferative LN)	i.v. Cyclophosphamid (EuroLupus) ODER Mycophenolat + GC	Empfehlungsgrad A. Initiale Kombinationstherapie mit Belimumab oder Calcineurin-Inhibitoren sollte erwogen werden.
Erhaltungstherapie	Mycophenolat ODER Azathioprin	Empfehlungsgrad A. Mindestens 3 Jahre nach renalem Ansprechen fortsetzen. CYC soll ersetzt werden.

Antiphospholipid-Syndrom (APS) bei SLE

Das Management des sekundären APS richtet sich nach dem Risikoprofil und stattgehabten Ereignissen. DOAKs sollen bei thrombembolischem APS nicht angewendet werden, da das Risiko für arterielle Ereignisse erhöht ist (Empfehlungsgrad B/A).

Indikation	Therapieempfehlung	Evidenz
Primärprophylaxe (Hochrisiko-aPL, keine Thrombose)	Niedrig dosiertes Aspirin (LDA, 75-100 mg)	Empfehlungsgrad A
Erste Venenthrombose	Vitamin-K-Antagonisten (VKA), Ziel-INR 2-3	Empfehlungsgrad A
Arterielles Ereignis	VKA (Ziel-INR 2-3 oder 3-4) bevorzugt vor LDA-Monotherapie	Empfehlungsgrad B

Schwangerschaft und Kinderwunsch

Eine Schwangerschaft bei SLE erfordert eine sorgfältige Planung und Anpassung der Medikation.

• Fortführung: Hydroxychloroquin soll in der Schwangerschaft fortgesetzt oder vor Konzeption neu eingeleitet werden (Empfehlungsgrad A).
• Zulässige Therapien: Orale und i.v. Glukokortikoide, Azathioprin, Ciclosporin A und Tacrolimus können zur Prophylaxe und Therapie von Schüben eingesetzt werden.
• Kontraindiziert: Mycophenolat, Cyclophosphamid und Methotrexat sollten in der Gravidität vermieden werden (Empfehlungsgrad B).
• Prophylaxe: Alle Patientinnen mit SLE sollten in der Schwangerschaft niedrig dosiertes Aspirin (LDA) erhalten (Empfehlungsgrad B).

Praxis-Tipp

Reduzieren Sie die Glukokortikoid-Erhaltungsdosis konsequent auf maximal 5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent. Setzen Sie bei allen SLE-Patientinnen Hydroxychloroquin (5 mg/kg KG) ein und führen Sie dieses auch in einer Schwangerschaft zwingend fort.

Häufig gestellte Fragen

Welche Zieldosis gilt für Hydroxychloroquin beim SLE?

Es wird eine Zieldosis von 5 mg/kg Körpergewicht pro Tag empfohlen. Bei einer eGFR < 30 ml/min sollte die Dosis um 50 % reduziert werden.

Wann ist eine Nierenbiopsie bei SLE indiziert?

Bei jedem Verdacht auf eine Erstmanifestation einer Lupusnephritis (z.B. persistierende Proteinurie >0,5 g/Tag oder UPCR >0,5 g/g) soll eine Nierenbiopsie zur Sicherung und Klassifikation durchgeführt werden.

Dürfen DOAKs beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) eingesetzt werden?

Nein, DOAKs sollen bei thrombembolischem APS nicht angewendet werden, da sie im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit einem erhöhten Risiko für arterielle Ereignisse assoziiert sind.

Welche Immunsuppressiva sind in der Schwangerschaft bei SLE kontraindiziert?

Mycophenolat, Cyclophosphamid und Methotrexat sollten in der Schwangerschaft vermieden werden. Erlaubt sind hingegen Hydroxychloroquin, Azathioprin und Calcineurin-Inhibitoren.

Wie lange sollte die Erhaltungstherapie bei einer Lupusnephritis erfolgen?

Nach Erreichen eines renalen Ansprechens soll die immunsuppressive Behandlung für mindestens drei Jahre fortgesetzt werden.