Systemischer Lupus erythematodes (SLE): S3-Leitlinie

Auf einen Blick

• Hydroxychloroquin (HCQ) wird für alle SLE-Patientinnen ab Diagnosestellung mit einer Zieldosis von 5 mg/kg Körpergewicht empfohlen.
• Glukokortikoide sollen so schnell wie möglich auf eine Erhaltungsdosis von ≤5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent reduziert oder abgesetzt werden.
• Bei Verdacht auf eine Lupusnephritis (z.B. Proteinurie >0,5 g/Tag) soll eine Nierenbiopsie durchgeführt werden.
• Die Therapie der aktiven proliferativen Lupusnephritis erfolgt initial mit Cyclophosphamid i.v. oder Mycophenolat in Kombination mit Glukokortikoiden.
• DOAKs sind bei Patientinnen mit thrombembolischem Antiphospholipid-Syndrom (APS) nicht empfohlen; Mittel der Wahl sind Vitamin-K-Antagonisten.
• In der Schwangerschaft sollen Hydroxychloroquin fortgesetzt und niedrig dosiertes Aspirin (LDA) bei allen SLE-Patientinnen eingesetzt werden.

Hintergrund

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine komplexe systemische Autoimmunerkrankung. Ziel der Behandlung ist eine dauerhafte Remission oder niedrige Krankheitsaktivität zur Vermeidung von Organschäden. Die Diagnose stützt sich auf klinische und serologische Kriterien.

Domäne	Kriterien (Punkte)
Klinisch	Fieber (2), Alopezie (2), Orale Ulzera (2), Kutaner Lupus (4-6), Arthritis (6), Neurologisch (2-5), Serositis (5-6), Zytopenien (3-4), Nierenbeteiligung (4-10)
Serologisch	aPL-Antikörper (2), Komplement C3/C4 erniedrigt (3-4), Spezifische Autoantikörper wie Anti-dsDNA oder Anti-Sm (6)

Eingangskriterium: ANA ≥ 1:80. Klassifikation als SLE bei ≥ 10 Punkten.

Ein wichtiges Therapieziel ist die Remission, definiert nach den DORIS-Remissionskriterien:

Kriterium	Bedingung
cSLEDAI	= 0 (ohne dsDNA-AK und Komplementverbrauch)
Prednisolon	≤ 5 mg/Tag
Arzturteil (PGA)	< 0,5 (auf VAS 0-3)

Allgemeines Management und medikamentöse Therapie

Die Basistherapie ruht auf Antimalariamitteln und einer strengen Kontrolle des Glukokortikoid-Einsatzes.

• Hydroxychloroquin (HCQ): Soll bei allen Patientinnen ab Diagnosestellung eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Zieldosis: 5 mg/kg Körpergewicht/Tag. Bei eGFR < 30 ml/min/1,73m² sollte die Dosis um 50 % reduziert werden.
• Glukokortikoide (GC): Sollen nach Art und Schwere dosiert und rasch auf eine Erhaltungsdosis von ≤5 mg/Tag reduziert oder ganz abgesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Initial sind i.v. Methylprednisolon-Stöße (125–1000 mg) möglich.
• Immunsuppressiva/Biologika: Bei unzureichender Kontrolle unter HCQ und ≤5 mg GC sollen Azathioprin (AZA), Methotrexat (MTX), Mycophenolat (MMF), Anifrolumab oder Belimumab eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
• Schwere/organbedrohende Manifestationen: Intravenöses Cyclophosphamid (CYC) oder B-Zell-depletierende Therapie (z.B. Rituximab) (Empfehlungsgrad B).

Lupusnephritis (LN)

Die Lupusnephritis erfordert eine rasche Diagnostik und konsequente Immunsuppression. Bei Verdacht (z.B. Proteinurie >0,5 g/Tag oder UPCR >0,5 g/g) soll eine Nierenbiopsie erfolgen (Empfehlungsgrad A). Ziel ist ein komplettes renales Ansprechen (Proteinurie <0,5-0,7 g/Tag).

Therapiephase	Medikamente / Strategie	Bemerkung
Basis	Hydroxychloroquin	5 mg/kg KG (Dosisanpassung bei eGFR < 30)
Initiale Therapie (proliferative LN)	Cyclophosphamid i.v. ODER Mycophenolat + Glukokortikoide	Empfehlungsgrad A. Kombinationstherapie mit Belimumab oder Calcineurin-Inhibitoren erwägen.
Glukokortikoid-Schema	i.v. Pulstherapie (250-500 mg), dann oral 0,3-0,5 mg/kg/Tag	Nach 3 Monaten <10 mg/Tag, nach 6 Monaten ≤ 5 mg/Tag.
Erhaltungstherapie	Mycophenolat, Azathioprin, Belimumab	Mindestens 3 Jahre nach renalem Ansprechen fortsetzen (Empfehlungsgrad A). CYC absetzen.

Antiphospholipid-Syndrom (APS)

Das sekundäre APS erfordert eine differenzierte Antikoagulation basierend auf dem Risikoprofil.

Risikoprofil	Definition
Niedrigrisiko	Isolierte aCL- oder aβ2GP-AK (niedrige/mittlere Titer), passager
Hochrisiko	Lupusantikoagulans (LA), Doppel-/Tripelpositivität, persistierend hohe Titer

Therapieempfehlungen beim APS:

• Primärprophylaxe: Bei SLE ohne Thrombose, aber Hochrisiko-aPL-Profil, soll niedrig dosiertes Aspirin (LDA, 75-100 mg) gegeben werden (Empfehlungsgrad A).
• Venöse Thrombose: Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit Ziel-INR 2-3 (Empfehlungsgrad A).
• Arterielles Ereignis: VKA sind der alleinigen LDA-Therapie vorzuziehen (Empfehlungsgrad B). Ziel-INR 2-3 oder 3-4 je nach Risiko.
• DOAKs: Sollen bei thrombembolischem oder arteriellem APS nicht angewendet werden, da das Risiko für arterielle Ereignisse erhöht ist (Empfehlungsgrad A/B).

Schwangerschaft und Kinderwunsch

Eine Schwangerschaft bei SLE gilt als Risikoschwangerschaft und erfordert eine genaue medikamentöse Planung.

Medikament	Einsatz in der Schwangerschaft
Hydroxychloroquin	Soll fortgesetzt oder neu eingeleitet werden (Empfehlungsgrad A)
Aspirin (LDA)	Sollten alle SLE-Patientinnen erhalten (Empfehlungsgrad B)
Erlaubte Immunsuppressiva	Glukokortikoide, Azathioprin, Ciclosporin A, Tacrolimus
Kontraindiziert	Mycophenolat, Cyclophosphamid, Methotrexat (Empfehlungsgrad B)

Praxis-Tipp

Achten Sie bei der Hydroxychloroquin-Therapie auf die strikte Einhaltung der Zieldosis von maximal 5 mg/kg Körpergewicht und veranlassen Sie regelmäßige augenärztliche Kontrollen (OCT) zum Ausschluss einer Retinopathie.

Häufig gestellte Fragen

Ab welcher Glukokortikoid-Dosis spricht man von einer optimalen Erhaltungstherapie beim SLE?

Die Erhaltungsdosis sollte so niedrig wie möglich sein, idealerweise bei ≤5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent, oder komplett abgesetzt werden.

Wann ist eine Nierenbiopsie bei SLE-Patientinnen indiziert?

Bei jedem Verdacht auf eine Erstmanifestation einer Lupusnephritis, beispielsweise bei einer persistierenden Proteinurie von >0,5 g/Tag oder einer reduzierten eGFR.

Dürfen DOAKs beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) eingesetzt werden?

Nein, DOAKs sollten bei thrombembolischem oder arteriellem APS nicht angewendet werden, da sie im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten ein erhöhtes Risiko für arterielle Ereignisse aufweisen.

Welche Medikamente sind bei SLE in der Schwangerschaft kontraindiziert?

Mycophenolat, Cyclophosphamid und Methotrexat sollten in der Schwangerschaft strikt vermieden werden.

Soll Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft pausiert werden?

Nein, Hydroxychloroquin soll in der Schwangerschaft unbedingt fortgesetzt oder sogar vor Konzeption neu eingeleitet werden.