Diagnostik und Therapie des adulten Still-Syndroms (AWMF)

Auf einen Blick

• Das AOSD ist eine seltene autoinflammatorische Erkrankung, die klinisch und durch Ausschlussdiagnostik diagnostiziert wird.
• Typische Leitsymptome sind Fieber >39°C, Exanthem, Arthralgien, Halsschmerzen und Lymphadenopathie.
• Ein stark erhöhtes Ferritin (≥ 5x Norm) und ein glykosylierter Ferritin-Anteil <20 % stützen die Diagnose.
• Systemische Glukokortikoide dienen der Akuttherapie.
• Zur Glukokortikoideinsparung werden MTX, Cyclosporin A oder Biologika (Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab) eingesetzt.

Hintergrund

Das adulte Still-Syndrom (Adult-onset Still’s Disease, AOSD) ist eine seltene polygenetische, autoinflammatorische Erkrankung. Wegen weitgehend überlappender Pathogenese wird sie als die gleiche Erkrankung wie das im Kindesalter beginnende Still-Syndrom verstanden. Das AOSD geht mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität einher, insbesondere bedingt durch Infektionen, Herz-Kreislauferkrankungen und das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS). Die Erkrankung verläuft individuell verschieden (monozyklisch, polyzyklisch oder chronisch).

Klinische Symptomatik

Patienten klagen häufig über Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Erschöpfung (Fatigue). Die Gelenkbeteiligung ist meist polyartikulär, wobei Knie-, Sprung- und Handgelenke besonders häufig betroffen sind.

Häufigkeit	Symptome
Sehr häufig (> 50 %)	Fieber > 39°C, Exanthem, Arthralgien, Arthritis, Halsschmerzen, Lymphadenopathie, Myalgien
Häufig (> 20 %)	Splenomegalie, Hepatomegalie, Gewichtsverlust
Seltener (< 20 %)	Pleuritis, Perikarditis, abdominelle Schmerzen

Diagnostik

Es existieren keine international vereinbarten Diagnosekriterien oder ein einzelner diagnostischer Test. Die Diagnose erfolgt klinisch.

• Ein AOSD soll bei Vorliegen einer Kombination typischer Symptome und nach Ausschluss anderer entzündlich-rheumatischer, hämatoonkologischer und infektiöser Erkrankungen erwogen werden (Empfehlungsgrad A).
• Die Yamaguchi-Klassifikationskriterien können die klinische Diagnose unterstützen.
• Die Krankheitsaktivität sollte anhand typischer klinischer Zeichen und Laborveränderungen eingeschätzt werden (Empfehlungsgrad B).

Labordiagnostik

Spezifische Biomarker unterstützen die Diagnosestellung und dienen der Verlaufskontrolle:

Biomarker	Diagnostische Bedeutung	Empfehlung
Ferritin	Deutlich erhöht (≥ 5x oberer Normwert) stützt die Diagnose. Spiegelt Aktivität und Prognose wider.	Sollte bestimmt werden (Empfehlungsgrad B)
Glykosyliertes Ferritin	Ein stark erniedrigter Anteil (< 20 %) stützt die Diagnose.	Unterstützt die Diagnose
Interleukin-18 (IL-18)	Signifikant erhöht bei AOSD, korreliert mit Krankheitsaktivität.	Kann eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 0)
CRP	Erhöht, dient als Entzündungsparameter zur Überwachung.	Sollte bestimmt werden

Komplikationen

Schwerwiegende Komplikationen erfordern eine aufmerksame Überwachung:

• Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS): Lebensbedrohlich. Sollte bei Risikofaktoren (stark erhöhtes Ferritin, Zytopenien, hohe klinische Aktivität) evaluiert werden (Empfehlungsgrad B).
• Lungen- und Herzbeteiligung: Interstitielle Lungenerkrankung (ILD) und Perimyokarditis sind mit einer schlechten Prognose verbunden.
• AA-Amyloidose: Sollte insbesondere bei länger andauernder, aktiver Erkrankung ausgeschlossen werden (Empfehlungsgrad B).

Therapie

Die Behandlung erfolgt nach dem Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung und umfasst medikamentöse sowie flankierende Maßnahmen (Schmerztherapie, Physiotherapie).

Therapiestufe	Medikamentenklasse / Wirkstoff	Indikation & Bemerkung
Symptomatisch	NSAR, Analgetika, Antipyretika	Vorübergehend zur Kontrolle von Schmerzen und Fieber (Empfehlungsgrad 0).
Akuttherapie	Systemische Glukokortikoide (GC)	Sollten zur Akuttherapie eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B). Initial hochdosiert zeigt Vorteile.
GC-Einsparung (Basis)	Methotrexat (MTX), Calcineurininhibitoren (Cyclosporin A)	Sollen zur Glukokortikoideinsparung erwogen werden (Empfehlungsgrad A).
Biologika (Eskalation)	Anakinra, Canakinumab (IL-1-Blocker), Tocilizumab (IL-6-Blocker)	Sollten bei unzureichendem Ansprechen auf GC und MTX/CSA eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B).
Biologika (Primär)	Anakinra, Canakinumab	Können auch ohne vorherige DMARD-Therapie eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 0).

Hinweis: TNF-Blocker werden aufgrund hoher Raten an Nichtansprechen in dieser Leitlinie nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei Verdacht auf ein adultes Still-Syndrom neben dem Gesamt-Ferritin nach Möglichkeit auch den Anteil des glykosylierten Ferritins. Ein Wert von < 20 % stützt die Diagnose erheblich. Achten Sie im Verlauf zwingend auf Zytopenien und extreme Ferritin-Anstiege als Warnsignale für ein lebensbedrohliches Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS).

Häufig gestellte Fragen

Was sind die Leitsymptome des adulten Still-Syndroms?

Zu den sehr häufigen Symptomen (> 50 %) zählen Fieber über 39°C, ein typisches Exanthem, Arthralgien, Arthritis, Halsschmerzen, Lymphadenopathie und Myalgien.

Welche Laborwerte sind für die AOSD-Diagnostik entscheidend?

Neben klassischen Entzündungsparametern wie CRP ist ein stark erhöhtes Serum-Ferritin (≥ 5x oberer Normwert) typisch. Ein erniedrigter Anteil des glykosylierten Ferritins (< 20 %) sowie erhöhte Interleukin-18-Spiegel stützen die Diagnose.

Wie wird das adulte Still-Syndrom akut behandelt?

Die Akuttherapie erfolgt primär mit systemischen Glukokortikoiden. NSAR können vorübergehend zur Symptomkontrolle (Fieber, Schmerzen) eingesetzt werden.

Wann kommen Biologika beim AOSD zum Einsatz?

IL-1-Blocker (Anakinra, Canakinumab) und IL-6-Blocker (Tocilizumab) sollten bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide und Basistherapeutika (wie MTX) eingesetzt werden. IL-1-Blocker können auch ohne vorherige Basistherapie erwogen werden.

Welche Komplikationen müssen beim AOSD überwacht werden?

Die gefährlichste Komplikation ist das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS). Zudem können Lungenbeteiligungen (ILD), Perimyokarditis und bei chronischem Verlauf eine AA-Amyloidose auftreten.