Medulloblastom bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Medulloblastom ist der häufigste maligne Hirntumor im Kindes- und Jugendalter (WHO-Grad IV).
- •Die Diagnose erfordert zwingend eine Kombination aus histopathologischen und molekulargenetischen Methoden.
- •Ziel der Operation ist die totale Resektion, sofern dies ohne bleibende neurologische Schäden möglich ist.
- •Kinder über 3-5 Jahre erhalten standardmäßig eine kraniospinale Bestrahlung mit lokalem Boost.
- •Bei Kindern unter 3-5 Jahren wird primär chemotherapiert, um strahlenbedingte Spätschäden zu vermeiden.
Hintergrund
Das Medulloblastom ist der häufigste maligne Hirntumor im Kindes- und Jugendalter. Der Häufigkeitsgipfel liegt um das fünfte Lebensjahr, wobei Jungen etwas häufiger betroffen sind (1,5:1). Der Tumor wächst im Kleinhirn, füllt den IV. Ventrikel aus und infiltriert lokal (z.B. in den Hirnstamm). Er metastasiert primär über den Liquorraum. Bei bis zu einem Drittel der Patienten liegen bei Erstdiagnose bereits solide ZNS-Metastasen vor, bei einem Viertel finden sich maligne Zellen im lumbalen Liquor. Eine systemische Metastasierung (z.B. Knochen) ist bei Erstdiagnose sehr selten.
Klassifikation und Stadieneinteilung
Medulloblastome werden nach der WHO-Klassifikation (Grad IV) als integrierte Diagnose aus histologischen und genetischen Komponenten eingeteilt.
| Histologische Klassifikation | Genetische Klassifikation |
|---|---|
| Klassisches Medulloblastom | Medulloblastom mit WNT-Aktivierung |
| Desmoplastisch/noduläres Medulloblastom | Medulloblastom mit SHH-Aktivierung, TP53 Wildtyp |
| Extensiv noduläres Medulloblastom | Medulloblastom mit SHH-Aktivierung, TP53 mutiert |
| Großzellig/anaplastisches Medulloblastom | Medulloblastom, nicht-WNT / nicht-SHH aktiviert (Gruppe 3 & 4) |
Eine TNM-Klassifikation ist unüblich. Die Metastasierung wird nach der Chang-Klassifikation eingeteilt:
| Stadium | Definition |
|---|---|
| M1 | Alleiniger Nachweis maligner Zellen im Liquor |
| M2 | Supratentorielle Metastasierung |
| M3 | Spinale Metastasierung |
| M4 | Metastasen außerhalb des ZNS |
Diagnostik und Genetik
Zur Diagnose müssen spezifische molekulargenetische Methoden eingesetzt werden (z.B. Mutationsanalyse des TP53-Gens bei allen SHH-aktivierten Tumoren).
Da bestimmte Tumoren im Rahmen von Tumorprädispositionssyndromen auftreten, soll bei SHH-aktivierten, desmoplastisch/nodulären oder extensiv nodulären Medulloblastomen eine humangenetische Beratung angeboten werden. Je nach Subtyp kann auf Keimbahnmutationen (APC, SUFU, PTCH1, BRCA2, PALB2, TP53) getestet werden.
Therapie
Die Basistherapie besteht aus Resektion, gefolgt von Bestrahlung (altersabhängig) und Chemotherapie.
Neurochirurgie
- Resektion: Eine operationsmikroskopisch totale Resektion ist anzustreben, da ein fehlender Resttumor das Rezidivrisiko senken kann.
- Schonung: Bei Infiltration kritischer Strukturen (z.B. Hirnstamm) soll ein Tumorrest belassen werden, um neurologische Schäden zu vermeiden. Eine "Second-look"-Operation nach adjuvanter Therapie ist möglich.
- Liquorableitung: Auf permanente Shunts sollte möglichst verzichtet werden. Bei obstruktivem Hydrozephalus ist die endoskopische Drittventrikulostomie vorzuziehen.
Strahlentherapie
Kinder über 3-5 Jahre erhalten in der Regel eine Bestrahlung.
| Region | Dosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Kraniospinale Achse | 24-36 Gy | Bestrahlung des gesamten Liquorraums notwendig |
| Hintere Schädelgrube (Boost) | 54-60 Gy | Aufsättigung der Tumorregion |
| Solide ZNS-Metastasen | 45-50 Gy | Gezielte Aufsättigung |
Wichtige Kontraindikationen: Bei Patienten mit PTCH- oder SUFU-Keimbahnmutationen (Gorlin-Syndrom) ist die Bestrahlung wegen der Entwicklung von Basaliomen im Strahlenfeld kontraindiziert. Bei TP53-Keimbahnmutation (Li-Fraumeni-Syndrom) muss das Risiko für Sekundärmalignome streng abgewogen werden.
Chemotherapie
Das Medulloblastom ist chemosensibel. Eingesetzt werden Kombinationen aus Nitrosoharnstoffderivaten (CCNU), Platinderivaten (Cisplatin, Carboplatin) und Vincristin.
Kinder unter 3-5 Jahren: Um schwere Störungen der kognitiven und psychomotorischen Entwicklung sowie neuroendokrine Ausfälle zu vermeiden, wird auf eine Bestrahlung primär verzichtet. Die Zeit wird durch eine systemische und intraventrikuläre Chemotherapie (z.B. Methotrexat) überbrückt.
Prognose und Nachsorge
Die Prognose hängt von klinischen und biologischen Faktoren ab.
- Standardrisiko: Keine Metastasen, kein makroskopischer Resttumor, WNT- und SHH-Medulloblastome (TP53-Wildtyp).
- Hochrisiko: Metastasen, c-myc Genamplifikation, TP53-Mutationen.
Die Nachsorge dient der onkologischen Verlaufsbeurteilung und der Feststellung von Residualschäden (Visus, Gehör, EEG, Endokrinologie, Nierenfunktion). Eine intensive psychosoziale und neuropsychologische Begleitung ist essenziell.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der primären neurochirurgischen Versorgung nach Möglichkeit auf die Anlage eines permanenten ventrikuloperitonealen Shunts. Eine endoskopische Drittventrikulostomie oder eine passagere externe Drainage sind vorzuziehen.