Gliome: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie (AWMF)

Auf einen Blick

• Die gewebebasierte histomolekulare Klassifikation (inkl. IDH-Mutation, 1p/19q-Kodeletion) ist der diagnostische Standard.
• Die MRT mit und ohne Kontrastmittel ist die diagnostische Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Gliom.
• Bei der operativen Resektion hat die Vermeidung neuer permanenter neurologischer Defizite Vorrang vor der Radikalität.
• Standardtherapie des Glioblastoms (WHO-Grad 4) ist die Resektion gefolgt von Radiotherapie und Temozolomid-Chemotherapie.
• Eine Pseudoprogression sollte bei einer Befundverschlechterung in der MRT innerhalb der ersten 12 Wochen nach Strahlentherapie bedacht werden.

Hintergrund

Gliome weisen eine Inzidenz von etwa 5–6/100.000 Einwohnern pro Jahr auf. Die aktuelle Diagnostik und Einteilung basiert auf der integrierten histomolekularen Klassifikation der WHO sowie den Empfehlungen des cIMPACT-NOW-Konsortiums. Die gewebebasierte histomolekulare Klassifikation ist der diagnostische Standard, auf den nur in sehr seltenen Ausnahmen verzichtet werden kann.

Diagnostik

Die Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Gliom ist die Magnetresonanztomographie (MRT) ohne und mit Kontrastmittel.

• Verlaufskontrollen: Bei Vergrößerung der Raumforderung oder Zunahme der Kontrastmittelaufnahme innerhalb der ersten 12 Wochen nach Therapieabschluss muss differenzialdiagnostisch an eine Pseudoprogression gedacht werden.
• PET: Der Einsatz einer Aminosäure-PET (z. B. mit MET oder FET) kann zur Definition des Biopsieorts, der Bestrahlungsplanung und zur Differenzierung von Pseudoprogression sinnvoll sein.
• Liquordiagnostik: Hilfreich zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung (z. B. Lymphom, Entzündung) oder bei meningealer Mitbeteiligung.

Molekulare Marker

Molekulare Parameter sind für die Diagnosestellung und Therapieplanung essenziell:

Marker	Diagnostische / Prädiktive Rolle
IDH1/2-Mutation	Diagnostischer Marker für IDH-mutierte Gliome.
1p/19q-Kodeletion	Diagnostisch für Oligodendrogliome (zusammen mit IDH-Mutation).
MGMT-Promotormethylierung	Prädiktiver Marker für das Ansprechen auf alkylierende Chemotherapie (z. B. Temozolomid), insbesondere beim Glioblastom.
BRAF-V600-Mutation	Häufig bei pleomorphen Xanthoastrozytomen; potenziell prädiktiv für BRAF-/MEK-Inhibitoren.
H3 K27M-Mutation	Diagnostischer Marker für diffuse Mittelliniengliome.

Operative Therapie

Die Vermeidung neuer permanenter neurologischer Defizite hat Vorrang gegenüber der operativen Radikalität.

• Eine stereotaktische Biopsie ist indiziert, wenn eine offene Resektion nicht möglich ist oder das Interventionsrisiko zu hoch erscheint.
• Der Einsatz von intraoperativen neurophysiologischen Überwachungsverfahren (z. B. für Sprache/Motorik) und fluoreszenzgestützter Resektion (5-ALA) wird zur Verbesserung der Resektionsergebnisse empfohlen.

Stufenschema: Therapie nach WHO-Grad

Die Therapie richtet sich nach der histomolekularen Entität und dem WHO-Grad:

WHO-Grad / Entität	Primärtherapie	Bemerkung
WHO-Grad 1 (z. B. Pilozytisches Astrozytom)	Möglichst vollständige Resektion	Oft kurativ; Strahlentherapie nur bei Inoperabilität/Progredienz.
WHO-Grad 2 (IDH-mutiertes Astrozytom / Oligodendrogliom)	Resektion + Strahlentherapie + Chemotherapie (PCV oder Temozolomid)	Bei kleinen, asymptomatischen Tumoren (<40 Jahre) ggf. zunächst Verlaufsbeobachtung.
WHO-Grad 3 (IDH-mutiertes Astrozytom)	Resektion + Strahlentherapie + Temozolomid (bis 12 Zyklen)	Alleinige Radiotherapie ist der Standardtherapie nicht gleichwertig.
WHO-Grad 3 (Oligodendrogliom, 1p/19q-kodel.)	Resektion + Radiochemotherapie mit PCV	PCV 4–6 Zyklen vor oder nach der Strahlentherapie.
WHO-Grad 4 (Glioblastom, IDH-Wildtyp)	Resektion + Radiotherapie + Temozolomid (begleitend + 6 Zyklen erhaltend)	Bei älteren/vulnerablen Patienten ggf. hypofraktionierte RT + Temozolomid. TTF (Tumor Treating Fields) als Option.

Medikamentöse Tumortherapie

Die Chemotherapie mit Alkylanzien ist für die meisten Patienten mit astrozytären und oligodendroglialen Tumoren Standard.

Wirkstoff	Indikation	Bemerkung / Toxizität
Temozolomid	Glioblastom (WHO-Grad 4), Astrozytom (WHO-Grad 3)	Orales Alkylans; dosislimitierend ist oft die Myelosuppression (Thrombozytopenie).
PCV-Schema (Procarbazin, CCNU, Vincristin)	Oligodendrogliome, Astrozytome (WHO-Grad 2/3)	Verzögerte/kumulative Myelosuppression durch CCNU; Polyneuropathie durch Vincristin.
Lomustin (CCNU)	Rezidivtherapie (Glioblastom)	Häufig in Kombination mit Bevacizumab oder als Monotherapie.

Begleitmedikation

• Kortikosteroide: Dexamethason ist das Mittel der Wahl bei tumorbedingtem Hirnödem (initial bis 40 mg i.v., dann 16 mg/d p.o.).
• Antiepileptika: Eine Primärprophylaxe ist nicht indiziert. Bei symptomatischen Anfällen werden Levetiracetam, Lacosamid oder Valproinsäure bevorzugt. Phenytoin wird nicht mehr empfohlen.

Praxis-Tipp

Vermeiden Sie eine primärprophylaktische Gabe von Antiepileptika bei anfallsfreien Gliom-Patienten. Denken Sie bei einer Befundverschlechterung im MRT innerhalb der ersten 12 Wochen nach Radiochemotherapie an eine Pseudoprogression, bevor Sie die Therapie abbrechen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine antiepileptische Therapie bei Gliom-Patienten indiziert?

Nur bei symptomatischen epileptischen Anfällen. Eine medikamentöse Primärprophylaxe wird nicht empfohlen. Bevorzugt werden Levetiracetam, Lacosamid oder Valproinsäure.

Was ist die Standardtherapie beim neu diagnostizierten Glioblastom?

Eine möglichst vollständige Resektion, gefolgt von einer Strahlentherapie mit begleitender Temozolomid-Chemotherapie und anschließenden 6 Zyklen Temozolomid-Erhaltungstherapie.

Welche Rolle spielt die MGMT-Promotormethylierung?

Sie ist ein prädiktiver Marker für das Ansprechen auf eine alkylierende Chemotherapie (wie Temozolomid), insbesondere beim Glioblastom (IDH-Wildtyp), und kann bei älteren Patienten die Therapieentscheidung leiten.

Wie wird ein tumorbedingtes Hirnödem akut behandelt?

Mit Dexamethason. Bei ausgeprägtem Hirndruck initial als i.v.-Bolus (bis 40 mg), gefolgt von 16 mg oral täglich.

Was ist bei der operativen Resektion am wichtigsten?

Die Vermeidung neuer permanenter neurologischer Defizite hat bei der Operationsplanung Vorrang gegenüber der operativen Radikalität.