AT/RT (Atypische Teratoide/Rhabdoide Tumoren): AWMF
📋Auf einen Blick
- •AT/RT sind hochmaligne embryonale ZNS-Tumoren (WHO Grad 4), die meist Kleinkinder betreffen.
- •Charakteristisch ist die biallelische Inaktivierung von SMARCB1 oder SMARCA4.
- •Ein Rhabdoid-Tumor-Dispositions-Syndrom (RTPS) muss mittels Keimbahndiagnostik ausgeschlossen werden.
- •Die Therapie ist multimodal (Operation, Chemotherapie, Radiotherapie).
- •Kinder unter 18 Monaten erhalten regelhaft keine Strahlentherapie; stattdessen wird oft eine Hochdosis-Chemotherapie eingesetzt.
Hintergrund
Atypische Teratoide/Rhabdoide Tumoren (AT/RT) sind hochmaligne embryonale Tumoren des ZNS (WHO-Grad 4). Sie manifestieren sich überwiegend im Kleinkindalter (Median 18 Monate) und sind im ersten Lebensjahr die häufigste Entität embryonaler ZNS-Tumoren.
Charakteristisch ist die fehlende nukleäre Expression von SMARCB1 (oder seltener SMARCA4) aufgrund biallelischer pathogener Varianten. In 25-30 % der Fälle liegt ein Rhabdoid-Tumor-Dispositions-Syndrom (RTPS) vor, welches mit einer ungünstigeren Prognose und jüngerem Erkrankungsalter assoziiert ist.
Diagnostik und Staging
Die Diagnosesicherung erfolgt neuropathologisch und molekulargenetisch. Ein umfassendes Staging ist zwingend erforderlich:
- MRT (kranio-spinal): Ersterhebung bei Verdacht. Frühpostoperativ idealerweise am 1. postoperativen Tag (max. 72 Stunden) zur Resektionskontrolle.
- Liquorzytologie: Lumbale Punktion empfohlen 14 Tage postoperativ.
- Genetik: Testung des Tumormaterials auf SMARCB1/SMARCA4-Inaktivierung. Zwingend: Untersuchung einer konstitutionellen DNA-Probe (z.B. Blut) zum Ausschluss eines RTPS.
- DNA-Methylierung: Zur Sicherung der Diagnose und Einteilung in molekulare Subgruppen (MYC, SHH, TYR).
Stadieneinteilung
Die Metastasierung wird wie folgt klassifiziert:
| Stadium | Definition |
|---|---|
| M0 | Keine Metastasierung |
| M1 | Nachweis von Tumorzellen im Liquor |
| M2 | Leptomeningeale, intrakranielle Metastasierung (M2a: laminär, M2b: nodulär) |
| M3 | Spinale Metastasierung (M3a: laminär, M3b: nodulär) |
| M4 | Fernmetastasierung |
Operative und Systemische Therapie
Die Behandlung erfolgt multimodal im Rahmen klinischer Studien (z.B. SIOPE ATRT01) oder etablierter Register (EU-RHAB).
- Operation: Eine Totalresektion soll unter Berücksichtigung der Patientensicherheit angestrebt werden. Bei inkompletter Resektion oder Progress sollte eine Second-look-OP erwogen werden.
- Konventionelle Chemotherapie: Bildet das Grundgerüst (z.B. Doxorubicin, Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid, Vincristin, Cyclophosphamid, Actinomycin-D).
- Intraventrikuläre Therapie: Ergänzung durch z.B. Methotrexat (MTX) über ein Reservoir. Wichtig: Darf nur vor Beginn einer Radiatio erfolgen. Während oder nach Bestrahlung absolut kontraindiziert (Neurotoxizität).
- Hochdosis-Chemotherapie (HDCT): Wird für Kinder < 12 Monate oder bei Kontraindikationen für eine Strahlentherapie als Konsolidierung empfohlen.
Radiotherapie
Die Strahlentherapie ist hocheffektiv, aber altersabhängig limitiert:
- Kinder < 18 Monate: Sollen regelhaft keine Strahlentherapie erhalten.
- Ab 12 Monaten: Lokale Radiatio kann im Einzelfall diskutiert werden.
- Technik: Protonentherapie sollte zur Reduktion von Toxizität erwogen werden. Kraniospinale Bestrahlung bleibt meist älteren, metastasierten Patienten vorbehalten.
- Interaktionen: Doxorubicin und Actinomycin-D dürfen während der Radiatio nicht verabreicht werden.
Nachsorge
Aufgrund der hohen Rezidivrate (meist in den ersten 5 Monaten) ist eine engmaschige Nachsorge essenziell. Neben MRT und Klinik müssen auch Endokrinologie, Neuropsychologie und Audiometrie beachtet werden.
| Zeitraum nach Therapie | Intervall | Wichtige Untersuchungen |
|---|---|---|
| < 12 Monate | Alle 3 Monate | MRT, Klinik, Labor (Endokrinologie alle 6 Monate) |
| 12-23 Monate | Alle 3 Monate | MRT, Klinik, Labor (Endokrinologie alle 6 Monate) |
| 24-59 Monate | Alle 6 Monate | MRT, Klinik, Labor, Endokrinologie |
| > 60 Monate | Alle 12 Monate | MRT, Klinik, Labor, Endokrinologie |
Bei Vorliegen eines RTPS sind lebenslange, sehr engmaschige Kontrollen (inkl. Ganzkörper-MRT und Sonographie) erforderlich.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie die lumbale Liquorpunktion zum Staging idealerweise genau 14 Tage postoperativ durch. Verabreichen Sie intraventrikuläres Methotrexat niemals während oder nach einer Strahlentherapie, da ein massiv erhöhtes Risiko für Gewebenekrosen besteht.