Neuroblastom: S1-Leitlinie Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Neuroblastom ist ein embryonaler Tumor des sympathischen Nervensystems mit einem mittleren Erkrankungsalter von 14 Monaten.
- •Die Stadieneinteilung erfolgt parallel nach dem chirurgischen INSS- und dem bildgebenden INRG-System.
- •Die Risikostratifizierung basiert auf Alter, Stadium und molekulargenetischen Markern (insbesondere der MYCN-Amplifikation).
- •Bei Niedrigrisiko-Patienten ist oft eine Beobachtung oder alleinige Operation ausreichend, da Spontanregressionen häufig sind.
- •Hochrisiko-Patienten benötigen eine multimodale Therapie inklusive Hochdosischemotherapie und Immuntherapie (Dinutuximab beta).
- •Ein generelles Neuroblastom-Screening wird nicht empfohlen, da es zu Überdiagnostik von spontan regredienten Tumoren führt.
Hintergrund
Das Neuroblastom ist eine maligne Neubildung des sympathischen Nervengewebes und zählt zu den neuroektodermalen embryonalen Tumoren. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 14 Monaten. Die Primärtumoren finden sich meist im Bereich der Nebennierenloge, paravertebral oder in der abdominellen Mittellinie.
Etwa 50 % der Patienten weisen bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen auf (meist Knochenmark, Knochen, Lymphknoten, Leber). Die Erkrankung tritt meist sporadisch auf, familiäre Fälle (oft mit ALK-Keimbahnmutation) machen nur ca. 1 % aus.
Leitsymptome
- Zufallsbefund: ca. 40 % der Fälle
- Allgemeinsymptome: Leistungseinschränkung, Fieber, Knochenschmerzen, Blässe
- Spezifische Symptome:
- Brillenhämatome (Infiltration der Orbitae)
- Hautmetastasen bei Säuglingen
- Spinale Kompression mit Querschnittsymptomatik (ca. 5 %)
- Horner-Syndrom (bei thorakalen/zervikalen Tumoren)
- Opsoklonus-Myoklonus-Ataxie-Syndrom (OMS): Paraneoplastisches Syndrom bei ca. 2 % der Patienten
Diagnostik
Die definitive Diagnose erfordert histologisches Tumorgewebe oder den zytologischen Nachweis im Knochenmark in Kombination mit erhöhten Katecholamin-Metaboliten.
- Labor: Bestimmung der Katecholamin-Metabolite Vanillinmandelsäure (VMA) und Homovanillinsäure (HVA) im Spontanurin. Neuronenspezifische Enolase (NSE) im Serum.
- Bildgebung lokal: Sonographie und MRT der Tumorregion (bevorzugt gegenüber CT wegen Weichteilkontrast und fehlender Strahlenbelastung).
- Bildgebung systemisch: Ganzkörperszintigraphie mit 123I-mIBG (Goldstandard). Optional Ganzkörper-MRT oder 18F-FDG-PET/CT bei mIBG-negativen Tumoren.
- Knochenmark: Aspirate von vier Punktionsstellen oder Stanzbiopsien und Aspirate von je zwei Stellen.
- Molekulargenetik: Zwingend erforderlich ist die Bestimmung der MYCN-Amplifikation, der chromosomalen Region 1p und des ALK-Mutationsstatus.
Stadieneinteilung
Die Klassifikation erfolgt zweigleisig: Das INSS-System basiert auf dem chirurgischen Resektionsausmaß, das neuere INRG-System auf präoperativen radiologischen Risikofaktoren (IDRF - Image Defined Risk Factors).
| INSS Stadium | Definition (chirurgisch) | INRG Stadium | Definition (bildgebend) |
|---|---|---|---|
| 1 | Lokalisiert, komplett reseziert | L1 | Lokalisiert ohne IDRF |
| 2A/2B | Lokalisiert, inkomplett reseziert / ipsilaterale LK befallen | L2 | Lokalisiert mit ≥1 IDRF |
| 3 | Inoperabel, überschreitet Mittellinie | - | - |
| 4 | Fernmetastasen | M | Fernmetastasen (außer MS) |
| 4S | Säuglinge <1 Jahr, limitiert auf Haut, Leber, Knochenmark (<10%) | MS | <18 Monate, limitiert auf Haut, Leber, Knochenmark |
Risikogruppen und Therapie
Die Prognose und Therapieintensität hängen stark vom Risikoprofil ab. Eine MYCN-Amplifikation qualifiziert unabhängig vom Stadium immer für die Hochrisikogruppe.
Stufenschema der Therapie
| Risikogruppe | Kriterien (ohne MYCN-Amplifikation) | Therapiekonzept |
|---|---|---|
| Niedrig | INSS 1, INSS 2 (ohne 1p-Aberration), INSS 3 (<2 J., ohne 1p-Aberration), INRG MS | Beobachtung oder Operation. Chemo nur bei lebensbedrohlichen Symptomen. Keine Bestrahlung. Hohe Rate an Spontanregressionen. |
| Mittel | INSS 2 (mit 1p-Aberration), INSS 3 (<2 J. mit 1p-Aberration oder >2 J.), INRG M (<18 Mon.) | Induktionschemotherapie, gefolgt von Operation und Erhaltungschemotherapie. Bestrahlung nur bei inoperablem vitalem Resttumor. |
| Hoch | INRG M (>18 Mon.) ODER jede MYCN-Amplifikation | Multimodale Therapie: Induktionschemo, Operation (>95% Resektion angestrebt), Hochdosischemo mit autologer Stammzelltransplantation, Radiotherapie (ca. 20 Gy) und Immuntherapie. |
Besonderheiten der Hochrisiko-Therapie
- 131I-mIBG-Therapie: Kann bei mIBG-positivem Resttumor vor der Hochdosischemotherapie eingesetzt werden.
- Immuntherapie: Die Post-Konsolidierungstherapie erfolgt in Europa standardmäßig mit dem Anti-GD2-Antikörper Dinutuximab beta. Die früher eingesetzte 13-cis-Retinsäure wird nicht mehr empfohlen.
Nachsorge und Screening
Die Nachsorge umfasst Klinik, Tumormarker, Bildgebung und Organdiagnostik (Erfassung von Spätfolgen wie Ototoxizität, Nephrotoxizität, Hypothyreose).
Wichtig: Ein generelles Screening von Säuglingen auf Neuroblastome (z.B. mittels Urin-Katecholaminen) wird nicht empfohlen, da es die Mortalität nicht senkt, aber zu einer massiven Überdiagnostik von Tumoren führt, die sich spontan zurückgebildet hätten.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei unklaren abdominellen Raumforderungen oder unspezifischen Symptomen (wie Knochenschmerzen oder unerklärlichem Fieber) im Kleinkindalter stets die Katecholamin-Metabolite (VMA, HVA) im Spontanurin.